急诊床旁超声在急危重症患者成功留置尿管中的-临床价值研究

·1·@chinagp.net.cn中国全科医学杂志·论著·急诊床旁超声在急危重症患者成功留置尿管中的临床价值研究唐娜，梁潇，何婧瑜，邢绣荣，李思颉*【摘要】　背景　床旁超声已广泛应用于急诊患者的临床诊疗过程中，但目前的研究仅限于对急性期不同导尿方式并发症的比较，缺乏对于导尿后并发症的追踪及客观的化验结果的支持。目的　探讨应用急诊床旁超声协助留置尿管的临床应用价值。方法　选取2018年就诊于首都医科大学宣武医院急诊科的169例要求留置尿管的急危重症患者作为研究对象，并将其随机分为试验组和对照组，试验组经过床旁超声评估后选择合适导尿管进行导尿，对照组由护士根据经验进行导尿。记录患者的性别、年龄及临床并发症，测量其血压、一次性留置尿管成功率及留置尿管后尿量、导尿后24h、7d的尿常规及尿镜检，检测其N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肌酐，并比较两组间有无差异。采用Spearman秩相关分析其相关性，采用多因素Logistic回归分析，判断其影响因素。结果　试验组患者一次性导尿留置成功率、导尿后24h尿常规检红细胞计数（RBC）及尿蛋白、导尿后24h尿镜检RBC及白细胞计数（WBC）、24h泌尿系出血率、7d患者泌尿系感染发生率低于对照组（P0.05）。相关性分析结果显示，导尿后7d，患者泌尿系感染的发生率与患者年龄（rs=-0.166，P=0.029）、NT-proBNP（rs=-0.204，P=0.040）、天冬氨酸氨基转移酶（rs=-0.224，P=0.004）、肌酐（rs=-0.404，P0.001）、导尿后24h泌尿道出血（rs=-0.195，P=0.010）、超声引导下留置尿管（rs=-0.318，P0.001）呈负相关，与合并高血压（rs=0.164，P=0.031）呈正相关。多因素Logistic回归分析发现，合并高血压〔OR=6.768，95%CI（1.620，28.277）〕、肌酐〔OR=0.985，95%CI（0.975，0.995）〕、超声引导下留置尿管〔OR=0.160，95%CI（0.041，0.615）〕是患者导尿后7d泌尿系感染的影响因素。结论　超声引导下留置尿管有助于提高一次性导尿的成功率，降低泌尿系感染及泌尿系出血等并发症。【关键词】　导尿管插入术；床旁超声；急危重症；留置尿管；尿道出血【中图分类号】　R694.55　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.316唐娜，梁潇，何婧瑜，等．急诊床旁超声在急危重症患者成功留置尿管中的临床价值研究［J］．中国全科医学，2020．［Epubaheadofprint］．［］TANGN，LIANGX，HEJY，etal．Clinicalvalueofemergencybedsideultrasoundinsuccessfulindwellingurinarycatheterinsertionincriticallyillpatients［J］．ChineseGeneralPractice，2020．［Epubaheadofprint］.ClinicalValueofEmergencyBedsideUltrasoundinSuccessfulIndwellingUrinaryCatheterInsertioninCriticallyIllPatients　TANGNa，LIANGXiao，HEJingyu，XINGXiurong，LISijie*DepartmentofEmergency，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China*Correspondingauthor：LISijie，Attendingphysician；E-mail：[e-mail]【Abstract】　Background　Besideultrasoundhasbeenwidelyusedinclinicaldiagnosisandtreatmentofemergencypatients.However，availablestudiesarelimitedtocomparingcomplicationsinducedbycatheterizationintheemergencydepartmentusingdifferentmethods，andlackoffollow-upsofthecomplicationsaswellasobjectivelaboratorysupport.Objective　Toexplorethevalueofemergencybedsideultrasoundinsuccessfulinsertionofindwellingurinarycatheter.Methods　Atotalof169criticallyillpatientsrequiringindwellingcatheterizationwereenrolledfromDepartmentofEmergency，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversityin2018.Theywererandomlydividedintotheexperimentalgroupandcontrolgroup，receivingnurse-deliveredbedsideultrasound-guidedcatheterizationusingtheappropriatecatheter，andnurse-deliveredsubjectiveexperience-basedcatheterization，respectively.Intergroupdifferencesinsex，age，catheterization-relatedcomplications，bloodpressure，one-timesuccessrateofcatheterizationandurinevolumeaftercatheterization，andresultsofroutineurinalysis，NT-proBNP，GOT，GPTandcreatininemeasuredat24hoursand7daysaftercatheterizationwerecompared.Spearmancorrelationanalysiswas基金项目：北京市医院管理中心“青苗”计划专项（QML20180801）100053北京市，首都医科大学宣武医院急诊科*通信作者：李思颉，主治医师；E-mail：[e-mail]数字出版日期：2020-06-24·2·@chinagp.net.cn中国全科医学杂志急诊急危重症患者病情重、生命体征不稳定常需留置导尿［1］。导尿过程因为插管损伤和导尿管刺激及患者自身合并症（如前列腺肥大）等原因，易引起患者疼痛、尿道出血、一次留置导管失败等。而对于危重症患者，导尿过程中的应激，可能诱发患者猝死、加重患者心肌梗塞、诱发患者急性心脑血管疾病等［2-3］，为临床医疗安全埋下重大安全隐患。导尿过程中的牵拉、疼痛刺激，诱发迷走神经兴奋，进而引发心动过缓、血管舒张、严重低血压和/或心脏骤停，可能为导尿诱发严重并发症的主要机制［3］。如何减少导尿过程中刺激可能为减少临床并发症最主要的预防因素。目前临床常用的方法是导尿过程中应用润滑剂、选择合适型号的导尿管及选择专业人士进行导尿管植入。但是对于患者尿道的评估常依靠术者的经验，缺乏统一的标准，而刘赫［4］研究发现，应用超声预评估膀胱尿潴留情况下进行有计划的导尿及计划性排尿可能降低患者出血、降低导尿后的不适等并发症，在此基础上，本研究通过超声对于患者尿道的预评估，选择合适的导尿管、润滑方式等，观察其临床效果。1　对象与方法1.1　研究对象　选取2018年就诊于首都医科大学宣武医院急诊科的169例要求留置尿管的急危重症患者作为研究对象。纳入标准：急危重症需要或要求留置尿管的患者；排除标准：伴有尿路感染，有外伤史和膀胱病变的患者。应用随机信封法分为：试验组（超声引导下留置尿管）及对照组（常规导尿）。1.2　试验方法　试验组由1名经过超声规范培训的临床医师和1名临床护士超声引导（飞利浦便携式超声CX30，荷兰）完成。使用3.5MHz的凸阵探头，观察患者膀胱、前列腺、尿道的走行［5-6］。男性患者超声测量前列腺体积（前列腺体积=0.52×前列腺左右径×前列腺上下径×前列腺前后径）25~50ml，选择18F导尿包；体积50~75ml，选择16F导尿包；体积75ml，留置尿管请专科医生介入完成［7］。女性患者根据女性膀胱颈尿道上段前后径、左右径最窄径线，选择合适的导尿管，膀胱颈部1.5cm选用14F尿管；膀胱颈部1.5~2.0cm选用16F尿管；膀胱颈2.0cm，选用18F尿管，并根据超声评估尿管的位置［6］。对照组患者导尿管型号的选择由护士根据患者的性别、年龄及合并的疾病等凭经验综合考虑；在一般情况下男性尿管型号为14F~18F，女性为16F~18F，以减轻对尿道黏膜的刺激。1.3　检测指标　患者入院时记录患者性别、年龄及临床并发症（高血压、冠心病、糖尿病及呼吸道疾病等），入院10min内测量患者血压（收缩压、舒张压）、心率；入院0.5h内进行血清学检测：应用N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）评价患者心脏功能，丙氨酸氨基转移酶及天冬氨酸氨基转移酶等评价患者肝脏功能，血清肌酐评价患者肾脏功能，由专人记录，并进行基线比较。患者导尿后，记录患者一次性留置尿管成功率及留置尿管后尿量，导尿后24h、7d分别应用尿常规及尿镜检等对患者尿液进行检测；导尿后24h患者尿液每高倍视野下红细胞计数（RBC）3个/HP考虑患者存在泌尿道出血；导尿后7d患者尿镜检白细胞计数（WBC）usedtoexplorethecorrelation,andmultivariateLogisticregressionanalysiswasusedtodeterminetheinfluencingfactors.Results　Theexperimentalgroupshowedhigherone-timesuccessrateofcatheterization，numberofredbloodcellsandurinaryproteinlevelexaminedbyurinalysis，loweraverageredbloodcellandwhitebloodcellcountsinhigh-powermicroscopicfield，andlowerrateofurinarybleedingat24hoursaftercatheterization，aswellaslowerrateofurinarytractinfectiononthe7thdayaftercatheterizationcomparedwiththecontrolgroup（P0.05）.Theresultsofcorrelationanalysisdemonstratedthattheincidenceofurinarytractinfectionwithin7daysaftercatheterizationwasnegativelyrelatedtoage（rs=-0.166，P=0.029），NT-ProBNP（rs=-0.204，P=0.040），GOT（rs=-0.224，P=0.004），creatinine（rs=-0.404，P0.001），urinarybleedingra