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声明本人于_____年_____月_____日向XXXX疾病预防控制中心提交本人于_____年_____月_____日在_____________________医院检查的_____________________________________________报告____份。本人承诺所提供的资料均真实可靠，如有虚假，由本人承担一切法律责任。本人签名并右食指按印：日期：(如委托他人代办，须填写以下项目)受托者签名并右食指按印：身份证号：住址：联系电话：日期：