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（七）鉴别诊断（1）支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（即心源性哮喘）多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性哕音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。（2）心包积液、缩窄性心包炎时，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据病史，心脏及周围血管体征可鉴别，超声心动图检查可得以确诊。（3）肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时，除基础心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。（八）目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。这种分级方案的优点是简便易行，但其缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。有鉴于此，1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次进行修订时，采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：A级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查示有轻度心血管疾病。C级：有中度心血管疾病的客观证据。D级：有严重心血管疾病的表现。（九）治疗1．病因治疗：1）基本病因的治疗。2）消除诱因，常见诱因是感染，特别是呼吸道感染。2．减轻心脏负荷：1）休息，控制体力活动。2）控制纳盐摄入。3）利尿剂，是最常用的药物，噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。呋塞米（速尿）类，在排钠的同时也排钾，必须注意补钾。保钾利尿剂：常用的有：①螺内酯（安体舒通）；②氨苯蝶啶；③阿米洛利4）血管扩张剂的应用：①小静脉扩张剂：硝酸甘油、消心痛等。②小动脉扩张剂：血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂等，ACE抑制剂的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。临床上无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女及对ACE抑制药物过敏者禁用本类药物。3．增加心排血量提早对心力衰竭进行治疗，从心脏尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACE抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展，不仅能缓解心衰症状、降低病死率，而且能逆转左室肥厚，提高心脏及血管的顺应性。卡托普利为最早用于临床的含琉基的ACE抑制剂，贝那普利对有早期肾功损害者较适用。其他尚有米达普利、赖诺普利等长效制剂均可选用。4.β受体阻滞剂的应用主要用于扩张型心肌病。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以上房室传导阻滞。5．洋地黄的应用1）适应证：心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证，但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素Bl缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。2）洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起心电图ST-T改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英纳。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射。二、急性心力衰竭（一）概念是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰即急性肺源性心脏病，较少见，主要为大块肺梗死引起。临床上急性左心衰较为常见。（二）病因1.冠心病。2．感染性心内膜炎。3．其他如高血压心脏病、输液过多过快等。（三）临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音。（四）治疗急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2．吸氧，立即高流量鼻管给氧，在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。3．吗啡，5～10mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2～3次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。4．快速利尿。呋塞米静注20～40mg，2分钟内推完，4小时后可重复。急性左心衰竭药物选择以吗啡、利尿剂为主。5．血管扩张剂。以硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静脉滴注。6．洋地黄类药物。可考虑用毛花甙丙静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。适应证：中重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。不宜应用的情况：a．预激综合征合并心房颤动；b．二度或高度房室传导阻滞；巳病态窦房结综合征，特别是老年人；d．单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；巴单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；f．急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。预激综合征合并快速心房颤动的选治疗药物是普罗帕酮（首选治疗是电复律）。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物，洋地黄因可致室性心律失常。二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。这两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。7．氨茶碱，可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。8．其他。应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，也能对缓解病情有一定的作用。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。【必备例题】男性，76岁，间断性胸痛5年，双下肢水肿伴气短3个月，胸闷、喘憋5小时。5年前爬山后突发胸痛，以心前区明显，症状持续不缓解，至当地医院治疗，明确诊断为“急性前壁心肌梗死”并住院治疗3周后好转。近年来仍间断出现胸痛，与劳累明确有关，休息约5分钟后自行缓解，未予重视及药物治疗。3个月前开始无诱因感行走费力，双下肢水肿明显伴乏力、气短，并逐渐加重，夜间时有不能平卧，伴夜间突发喘憋，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰。近5小时症状明显加重伴胸闷、喘憋。无发热及胸痛，发病以来精神、食欲差，睡眠差，二便正常。既往体健，无食物、药物过敏史，家族史阴性。吸烟史40余，约20支／天，无饮酒史。查体：T36．4℃，P110次／分，R24次／分，BP138／70mmHg，意识清晰，半卧位，双眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率110次／分，律规整，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脏肋下3.5cm，质地中等，轻压痛，脾脏未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb125g／L，WBC7．1×109／L，PLT260×109／L，尿常规阴性，空腹血糖5．6mmol／L，ALB35．2g／L，Cr108mmol／L。解析：（一）诊断及诊断依据来源：金樟教育集团医考事业部