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腹外疝腹外疝是由腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。常见原因是腹壁强度降低和腹内压力增高。一、分类(1)易复性疝：疝内容物易于回纳入腹腔；(2)难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状者；(3)嵌顿性疝：腹内压突然增高，使疝内容物强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后疝环收缩，卡住内容物，使其不能回纳的情况；(4)绞窄性疝：疝内容物(多为小肠)被嵌顿后，发生血液循环障碍的情况。二、腹股沟斜疝的临床表现表6-21腹股沟斜疝的临床表现易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇难复性斜疝除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳嵌顿性疝通常发生在斜疝，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。如疝内容物为肠襻，可伴有机械性肠梗阻的表现绞窄性疝嵌顿性疝进一步发展所致，临床症状严重。长时间嵌顿可继发感染，引起疝外被盖组织的急性炎症，严重者可发生脓毒血症三、诊断1．腹壁或腹股沟部可复性肿物病史；2．体格检查所见：(1)突出腹壁外的肿物，切口疝在切口周围，白线疝多在上腹白线中部，脐疝由脐突出；腹股沟斜疝呈梨形，增大后可进入阴囊；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处囊肿。(2)腹股沟疝平卧还纳，压住内环站立增加腹压，再次突出者为斜疝；不复出现者为直疝。四、鉴别诊断1.睾丸鞘膜积液鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到；用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而疝块则不能透光。2.交通性鞘膜积液肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似，于每天起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大；平卧或睡觉后肿块逐渐缩小；挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。3.精索鞘膜积液肿块较小，在腹股沟管内，牵托同侧睾丸可见肿块移动。4.隐睾隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为明确。五、治疗1.非手术治疗1岁以下婴幼儿可暂不手术。伴有其他严重疾病具有手术禁忌证的患者，可选择保守治疗。2.手术治疗（1）传统的疝修补术疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。加强腹股沟管前壁最常用的方法有Ferguson法。加强腹股沟管后壁的常用方法有：①Bassini法；②Halsted法；③McVay法；④Shouleice法。（2）无张力疝修补术。（3）经腹腔镜疝修补术。3.嵌顿性和绞窄性疝多数情况下原则上须紧急手术治疗。【必备例题】男性，52岁，发作性左侧腹股沟区包块3年，增大伴疼痛、无法排气、排便8小时。患者3年前发现左侧腹股沟区包块，直径约3cm，质软，无不适，直立时出现，平卧时消失，1年来略增大，每次出现时直径约4cm。8小时前解大便后感左侧腹股沟区胀痛明显，包块较前增大，约成人拳头大小，不能还纳，伴局部明显压痛及腹痛，恶心、呕吐3次。8小时来未排便排气，无发热。否认高血压、糖尿病、冠心病及手术病史，否认食物及药物过敏史。查体：T37．1℃，P88次／分，R19次／分，BP135／70mmHg，意识清晰，一般状况可，心肺未见异常。腹部稍膨隆，左下腹压痛伴轻度肌紧张，肝脏脾脏未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音8～9次／分。左侧腹股沟区包块约9cm×7cm×5cm大小，达阴囊上半部，表面呈暗红色；包块质韧、压痛明显、不能还纳，在其表面偶闻肠鸣音，透光试验(-)。辅助检查：血常规示WBC13．5×109／L，RBC4．4×1012／L，Hb135g／L。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：左侧腹股沟斜疝，继发嵌顿，机械性肠梗阻。诊断依据：中年男性，慢性反复发作性病程，近8小时加重。主要表现可复性左侧腹股沟区包块3年，直立时出现，平卧时消失。近8小时包块突然增大、不能还纳，局部明显压痛，并伴恶心呕吐、排气排便停止的提示肠梗阻的症状。3.查体：左侧腹股沟区包块约9cm×7cm×5cm大小，已达阴囊，表面呈暗红色；包块质韧、压痛明显、不能还纳，肠鸣音活跃。透光试验(-)。（二）鉴别诊断1.脂肪瘤：可出现包块并增大，但应触诊质地柔软，且为实质包块，不伴压痛，与体位无明确关系，可以鉴别。2.绞窄性疝：易复性疝可出现绞窄坏死，出现腹痛、排便排气停止等症状，但患者全腹腹膜炎症状不明显，肠鸣音活跃，发热不明显，可以鉴别。仍需密观病情，可行腹部CT、立位X线腹部平片等检查进一步明确。3.鞘膜积液：可出现肿块，但其不会突然增大，全身症状应不明显，且透光试验为阳性，与该病例不符。（三）进一步检查1.腹部B超、立位X线腹部平片，必要时行腹部CT检查，了解疾病状况。2.血生化、凝血功能、C反应蛋白、血沉等，了解一般状态。（四）治疗原则1.休息，禁食及胃肠减压，予以适度补液及应用抗生素，做好术前准备；2.手术治疗：可行疝修补术，如病情较重，可行肠切除一期肠吻合术、疝囊高位结扎术。腹部闭合性损伤一、肝损伤主要指肝破裂，多由右胸腹部或右季肋部受伤后引起。在各种腹部损伤中占16%～20%。有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。前两种临床上并无明显出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。需紧急治疗休克及剖腹探查。【必备例题】男性，29岁，胸腹部外伤后腹痛3小时，加重1小时患者于3小时前不慎被汽车撞伤右侧胸腹部，出现右上腹持续性刺痛及胀痛，并向右肩背部放射，并逐渐波及至全腹，以右侧为重。无恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。1小时来感腹痛程度加重，伴明显头晕、黑矇、心悸、口渴、乏力。为进一步治疗来医院。既往体健，否认肝炎、结核、冠心病及高血压病史，否认食物、药物过敏史。查体：T37．4℃，P122次／分，R23次／分，BP83／51mmHg，意识清晰，痛苦面容，结膜苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未触及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，右上腹最明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音2-3次/分。神经系统检查未见明显异常。辅助检查：血常规示Hb94g／L，WBC12.9×109／L。立位腹平片示：未见膈下游离气体。腹部B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：肝破裂，腹腔内出血，出血性休克。诊断依据：1.青年男性，急性起病，主要表现右上腹外伤后右上腹痛并波及到全腹，向右肩背部放射，并伴头晕、黑矇、心悸、口渴、乏力等内出血症状。2.查体示明显腹膜刺激征和移动性浊音阳性。3.辅助检查示血红蛋白低，腹部B超提示肝膈面损伤、腹腔内积液，均提示内出血。（二）鉴别诊断1.血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，但疼痛部位及明显腹膜刺激征均与之不符。2.其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾，结合立位腹平片未见膈下游离气体，可排除空腔脏器破裂，结合腹部B超结果肝右叶膈面有液性暗区，受损脏器部位与脾脏不符合。3.单纯腹壁或胸壁损伤，一般不会有出血性休克的表现，结合腹部B超检查可排除该诊断。（三）进一步检查1.复查血常规及完善血生化、腹腔穿刺等检查。2.必要时行胸腹部CT检查进一步明确损伤部位与严重程度。（四）治疗原则1.密观病情，监测生命体征。2.补液纠正休克，同时做好术前准备。3.急诊开腹探查，进行肝脏修补。来源：金樟教育集团医考事业部