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，电解质紊乱等。2．肾性糖尿尿糖增多，血糖正常。3．肾盂肾炎常出现寒战、发热，肾区叩痛，尿蛋白阳性。(三)进一步检查1．空腹及餐后2小时血糖测定和OGTT2．糖化血红蛋白。3．胰岛素释放试验，C肽释放试验了解胰岛功能及糖尿病分型。4．完善血脂、心电图、脑血流测定、观察眼底等，进一步评价全身状况。5．中段尿培养+药敏试验。(四)治疗原则1．糖尿病健康教育。2．合理控制饮食，体育锻炼3．定期检测血糖。4．经运动和饮食疗法血糖控制不满意，可口服降糖药治疗或胰岛素治疗。5．抗泌尿系感染药物治疗。第八节神经系统脑出血由于血管管壁的疾病、血液成分的变化，血流动力学的变化等原因或外伤导致脑实质内血管(动脉静脉和(或)毛细血管)出血称之为脑出血。神经病学中的脑出血指非外伤性的脑出血。一、病因非外伤性的脑出血中60％的病例是由于高血压合并小动脉硬化所致，约30％由动脉瘤或动静脉畸形破裂所致。其他有血液系统疾病、血管炎、脑淀粉样血管病、抗凝或溶栓治疗等。二、临床表现（一）一般表现好发于50～70岁。男多于女。冬春季多发。多有高血压病史。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。（二）局限性定位表现1．基底节区出血壳核出血，最常见，约占高血压性脑出血病例60％，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型(血肿仅局限于壳核内)和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。2．丘脑出血约占自发性脑出血病例的10％～15％，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型(血肿仅局限于丘脑)和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性缩小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。．脑桥出血多由基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。一侧少量的脑桥出血可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。多数出血累及脑桥双侧，深度昏迷，中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征，常在1～2d内死亡。4．小脑出血约占脑出血的10％。由小脑齿状核动脉破裂所致。发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。如病情继续加重，颅内压明显升高，昏迷加深，极易发生枕骨大孔疝死亡。5．脑室出血原发性脑室出血，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室内所致，小量脑室出血时仅有突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等，预后不良。三、诊断1．多有高血压病史。2．常于体力活动或情绪激动时发病。3．发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。4．病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。5．急性期脑CT中见高密度血肿，周围有少许水肿，有占位效应和(或)脑组织移位。MRI对小脑和脑干能显出T1加权和T2加权有出血的高信号区。6．脑脊液多含血和压力增高(其中20％左右可不含血)。四、鉴别诊断1．脑梗死小量脑出血与脑梗死相似，而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CT以助鉴别诊断。2．引起意识障碍的全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等如果患者出现意识障碍而局限性神经系统体征不明显，则应与这些全身性疾病鉴别，因为这些全身性疾病均有明显的临床特点，所以容易鉴别。五、检查1．CT／MR检查鉴别病人是患脑梗死还是出血；可发现病灶是单个还是多个，病灶的大小和范围。2．脑脊液常规和生化检查根据大量红细胞出现与否，可区别患者系缺血性中风(脑血栓形成、脑栓塞)还是出血性中风(脑出血、蛛网膜出血)。根据多量白细胞的出现，可提示脑血管炎。3．周围血液成分的检查血常规中发现血小板的异常(可见有血小板增多症、血小板减少症)；红细胞大量增多(红细胞增多症)；白细胞异常增多(如：白血病)等血液病的神经系统并发症。这些并发症为脑血栓形成或脑出血。血液凝血功能的检查(纤维蛋白、出凝血时间、凝血酶元时间)可发现血高凝状态、弥漫性血管内凝血。若有周围血成分异常(血小板数异常、红细胞增多、白细胞异常增多等)应进一步作骨髓组织检查。4．血糖、血脂等生化检查以证实有无糖尿病、高脂血症的病因。六、治疗急性期治疗总体原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症。1．尽可能就近治疗不宜长途搬运。．保持气道通畅头侧，避免舌根后坠。吸氧。必要时行气管切开。3．高血压处理如收缩压在200mmHg以上，可适当给予作用较温和的降压药如呋塞米(速尿)及硫酸镁等。4．降颅压治疗脑出血后第2天即开始出现脑水肿，3～5天明显。主张立即快速使用脱水剂。5．合并症处理脑出血时由于病情较重，常常出现多种合并症，如上消化道出血、肺部感染、癫痫等均应给予适当治疗。6．高血压颅内血肿手术治疗手术治疗的目的是清除血肿，降低颅内压。一般认为年龄不太大，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，血压小于200／120mmHg，且符合下列情况者可考虑手术治疗：(1)小脑出血血肿10ml，直径3cm者，可考虑手术治疗：血肿20ml或有脑干受压征应紧急手术清除血肿，否则随时可发生脑疝而死亡。(2)壳核出血血肿50ml，或颅内压明显增高有可能形成脑疝者。(3)丘脑出血血肿10ml，病情继续恶化者。对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破人脑室者，可行颅内钻孔，脑室外引流。【必备例题】男，75岁，右利手，突发右侧肢体无力伴麻木5小时。患者5小时前因便秘用力屏气数次后突发右侧头面部麻木并放射至右半身和右侧肢体，伴头痛及右手活动笨拙，无法折叠手纸。站起时右下肢行走无力，呈拖曳步态。病情进行性加重，行走需家人搀扶，为进一步诊治来医院。既往高血史病史20余年，最高血压为190／100mmHg，未规律服用降压药物及监测血压。无糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。无冶游史，从未去过农牧区。家族史：母亲高血压病。查体：T36．9℃，P88次／分，R18次／分，BP185／100mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心率88次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。神经系统检查：神志清，言谈切题。无视野缺损及偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢(肩、肘、腕、手部)肌力均为3级，右下肢(髋、膝、髁、足部)肌力均为2级。右侧肢体肌张力略高于左侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、髁反射均高于左侧，右侧Babinsni征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉较左侧减退。辅助检查：血白细胞7．5×109／L、中性粒细胞68．5％、淋巴细胞20．2％、血小板260×109／L。凝血功能无异常。血沉7mm／h。血糖5．5mmol／L，胆固醇8．7mmol／L，甘油三脂4．5mmol／L。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影。来源：金樟教育集团医考事业部