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所示解析：（一）诊断及诊断依据诊断：高血压性脑出血(左侧丘脑出血)诊断依据：(1)定位诊断：因有右侧偏瘫和偏身感觉障碍，并无偏盲故定位于左侧大脑半球深部病变，结合脑CT扫描定位于左侧丘脑。(2)定性诊断：年龄75岁，因便秘用力屏气后突然起病，头痛较明显，存在高血压病史多年且控制不佳的病史，脑CT示颅内高密度病变，故考虑高血压性脑出血。（二）鉴别诊断1.脑梗死：常于安静状态起病，头颅CT示低密度改变，与本病例不符。2.在病因诊断方面鉴别1)脑血管畸形：可出现脑出血，但一般发生在30～40左右的青壮年，病灶多位于皮质的浅表额、颞、顶、枕区，常伴癫痫、失语等症状。与本病例不符。2)脑淀粉样血管病：可出现脑出血，但与高血压无关，多为脑表的脑叶出血，亦与本病例不符。（三）进一步检查1.必要时MR检查。2.血管炎的抗体检查如类风湿因子、血沉、SSA／SSB、梅毒螺旋体抗体(RPR、TPPA)、ANCA等。3.脑脊液常规生化检查：可鉴别出血性或缺血性卒中。在脑血管炎(如曲菌、毛霉菌等真菌性血管炎、系统性血管炎等)均可发现白细胞增高，帮助定性诊断。（四）治疗原则1.绝对卧床。2.降压药物治疗：血压降到160／90mmHg左右3.降颅压：20％甘露醇250ml，每6～8h一次。4.支持治疗。5.观察病情：如血肿的出血量增多、意识障碍等符合手术指征者行手术治疗或引流。脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死为脑梗死中最常见的类型。一、临床表现中老年患者多见，常在安静状态下或睡眠中起病，可有前驱症状表现为反复TIA发作。1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死(1）颈内动脉血栓形成如侧支循环代偿良好，可全无症状。若侧支循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。(2）大脑中动脉血栓形成对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮质支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。(3）大脑前动脉血栓形成对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。2.椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死(1）大脑后动脉血栓形成临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。(2）椎动脉血栓形成若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行纤维损伤）。3.基底动脉血栓形成表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。二、辅助检查1.一般检查血、尿常规，肝肾功、电解质、血糖、血脂、心电图等。2.头颅CT发病后24小时内，一般无影像学改变（超早期阶段，发病6小时内，可有一些轻微改变）。24小时以后，梗死区出现低密度病灶。2周左右梗死病灶（由于水肿减轻，吞噬细胞浸润）与周围正常组织等密度，难以分辨。（称为模糊效应）。3.MRI梗死后数小时，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死。DWI（弥散加权成像）和PWI（灌注加权成像）可在发病后数分钟内检测到缺血性改变。4.血管造影DSA、CTA、MRA可显示脑部大动脉的闭塞、狭窄及其他血管病变。5.彩色多普勒超声（TCD）可评估颅内外血管狭窄、闭塞及侧支循环建立的程度。6.SPECT和PET可在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流变化。检查一般正常。目前已不再广泛应用于诊断一般的脑卒中。三、诊断中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，静息状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶的神经功能缺损。（梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致）头部CT在早期多正常，24～48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常，SPECT、弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）有助于早期诊断，DSA、计算机断层摄影血管造影（CTA）、MRA可发现血管异常。四、鉴别诊断1.与脑出血、蛛网膜下隙出血、脑栓塞鉴别见前述。2.硬膜下血肿或硬膜外血肿多有头部外伤史，出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，头颅CT有助于鉴别。3.颅内占位性病变颅内肿瘤或脑脓肿等也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损。但脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史，头部CT及MRI有助于鉴别。五、治疗1.急性期治疗（1）一般治疗1）卧床休息，加强护理。2）调控血压收缩压＜180mmHg或舒张压＜110mmHg，不需降压治疗；收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。3）控制血糖急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。4）维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。（2）溶栓治疗临床常用药物有组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）。1）主要适应证①年龄不超过75岁；②发病6小时之内；③血压低于180/110mmHg；④CT排除脑出血；⑥患者或家属同意等。2）主要禁忌证①有出血倾向或出血素质；②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史；③血压高于180/110mmHg；④有严重的心、肝、肾功能障碍等。（3）抗凝治疗主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。（4）降纤治疗降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成，常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。（5）抗血小板聚集治疗常用药物：阿司匹林、氯吡格雷。（6）脑保护治疗。2.恢复期治疗(1）康复治疗。(2）脑血管病的二级预防。【必备例题】来源：金樟教育集团医考事业部