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（2）缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。（3）糖皮质激素一般不作为首选。（4）免疫及生物治疗。（5）植物药。3.外科治疗。【必备例题】女性，55岁。反复关节肿痛8年，加重1个月。患者于8年前无明显诱因出现双手近端指间关节对称性肿胀、疼痛，伴晨僵，持续约30分钟，无发热，皮疹，予中草药泡洗及双氯芬酸治疗后症状减轻。但此后反复出现多个关节肿痛，累及双肘、腕、掌指及近端指间关节，以双腕关节为重，双腕关节渐出现屈曲和背伸受限，双手握力明显减退。患者不规律服用中药治疗。1个月前受凉后患者关节肿痛进一步加重，且出现双踝关节肿痛，行走及长时间站立疼痛明显，双手晨僵，每天持续3小时以上。发病以来，患者自觉口干、眼干，每日饮水约2000ml，夜尿增多。睡眠、饮食可，大小便如常，体重未减轻。查体：T36．6℃，P88次／分，R18次／分，BP130／80mmHg，未见皮疹，双肘关节伸面可见两个直径2cm皮下结节，质韧，无压痛；未及浅表淋巴结肿大；多个龋齿，多个牙齿残根；心、肺查体未见异常，腹平软，脾肋下及边。双腕关节，双侧第2至第5近端指间关节，双侧2至4掌指关节肿胀，压痛阳性；双侧内踝关节肿胀。辅助检查：血Hb112g／L，WBC7．1×109／L，PLT230×109／L；IgG29g／L(正常范围7～15g／L)，IgA、IgM及补体正常；RF250U／ml(正常小于30U／ml)。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：类风湿关节炎诊断依据：患者为中年女性，表现为多关节肿痛，病史和查体显示患者有双手多个近端指间关节、掌指关节，以及双踝关节的关节炎；有晨僵，病程长于6周，结合辅助检查符合以下类风湿关节炎的诊断标准。①晨僵大于1小时。②关节受累为对称性。③有手关节受累。④有双侧近端指间关节、掌指关节和双侧踝关节等6个关节区受累。⑤RF阳性。（二）鉴别诊断1．其他弥漫性结缔组织病：关节肿痛也是系统性红斑狼疮、干燥综合征等其他弥漫性结缔组织病的常见表现。患者没有肾脏、血液系统等其他脏器受累，故系统性红斑狼疮诊断依据不足。2.感染性关节炎：患者为多关节炎，病程中无发热等症状，故不支持。3.强直性脊柱炎：患者为中年女性，有手关节受累·关节炎为对称性，故不支持。（三）进一步检查1,。抗CCP抗体：抗CPP抗体阳性将支持类风湿关节炎的诊断。2.ANA和抗ENA抗体：对其他弥漫性结缔组织病进行鉴别诊断，尤其了解有无继发干燥综合征。3.ESR和CRP：了解患者炎症反应水平。4.双手和双踝的X线片：了解受累关节有无骨破坏。5.肝、肾功能：了解有无使用改变病情药物的禁忌证。6.胸部X线片：了解有无肺间质病变等类风湿关节炎肺脏受累表现。（四）治疗原则1.改善症状，控制病情进展。2.保护关节功能，积极使用改变病情药物；且规律用药，注意药物不良反应。在治疗过程中注意监测药物不良反应并评价疾病活动性。在改变病情药物起效前可使用非甾体抗炎药控制疼痛。第十一节儿科疾病小儿肺炎小儿肺炎是小儿最常见的一种呼吸道疾病，四季均易发生，3岁以内的婴幼儿在冬、春季节患肺炎较多。小临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿啰音，也有不发热而咳喘重者。一、病因在分娩过程中，吸入细菌污染的羊水或产道分泌物，易引起细菌性肺炎；如羊水被胎粪污染，吸入肺内会引起胎粪吸入性肺炎。如孩子接触的人中有带菌者（比如感冒），轻易受到传染引起肺炎。二、临床表现1.轻型肺炎（1）发热（2）咳嗽开始为频繁的刺激性干咳，随之咽喉部出现痰鸣音，咳嗽时可伴有呕吐、呛奶。（3）呼吸道症状呼吸表浅增快，鼻扇，部分患儿口周、指甲轻度发绀。（4）全身症状除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。2.重型肺炎（1）呼吸系统症状呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显发绀，甚者面色苍白或青灰。两肺可闻及密集的细湿啰音。（2）循环系统症状婴儿肺炎时常伴有心功能不全。（3）神经系统症状①烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。②昏睡，甚至昏迷、惊厥。③球结膜水肿。④瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。⑤呼吸节律不整。⑥前囟门膨胀，有脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。（4）消化系统症状患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹以及中毒性肝炎。（5）酸中毒可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒。三、辅助检查血常规、血生化、心电图、胸片、血气分析、痰涂片、痰培养等。四、治疗根据病原菌选用敏感药物。1.保持室内空气新鲜，保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位，利于排痰。2.供给充足水分，少量多餐，重症不能进食者给予静脉营养。3.病因治疗：绝大多数重症肺炎由细菌感染引起，或混合感染，需采用抗生素治疗。小儿腹泻小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。病因包括感染因素和非感染因素。一、临床表现1.轻型起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。2.重型多由肠道内感染引起。常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。(1)胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。(2)水、钠平衡紊乱1)等渗性脱水血清钠130～150mmol/L。2)低渗性脱水血清钠＜130mmol/L。3)高渗性脱水血清钠＞150mmol/L。表6-34脱水临床表现与分度脱水程度失水量%（ml/kg）精神眼泪口渴尿量皮肤黏膜眼窝前囟四肢体征轻度5%（50）稍差，略烦躁有轻稍减少稍干燥略干稍凹陷稍下陷温无中度5%～10%（50～100）萎靡、烦躁少明显减少干燥，苍白，弹性差干燥凹陷下陷稍凉不明显重度10%（100～200）淡漠、昏迷无烦渴极少、无干燥，花纹，弹性极差极干明显凹陷显现下陷厥冷有，脉细，血压下降（3）钾平衡紊乱正常血清钾：3.5～5.5mmol/L,＜3.5mmol/L为低钾血症。（4）低钙、低镁血症。（5）代谢性酸中毒患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体有丙酮味等来源：金樟教育集团医考事业部