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五、检查1．纤维胃镜检查直接观察病变形态，并能取组织作病理检查，是发现早期胃癌和确定诊断的主要方法。2．影像学检查(1)X线钡剂检查可发现病变，确定部位、大小、形状，对呈皮革样胃的未分化型胃癌，也能清楚显示。(2)B超与CT检查了解病变侵犯范围，有无肝、腹腔淋巴结的转移等，为制定治疗方案作准备。六、诊断1．病史可有胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉，黑便或大便潜血阳性病史。2．症状上腹疼痛、食欲不振、体重下降和头晕、乏力等。3．体征上腹部压痛、包块；晚期可有锁骨上淋巴结肿大和腹盆腔转移体征。七、鉴别诊断1．消化性溃疡可有类似胃部不适的症状，需鉴别，但溃疡病的季节性明显，多为饥饿痛，伴反酸、烧心。2．慢性胃炎长期间歇发作，与进食不当有关，有进展为胃癌的可能，需注意二者的鉴别。八、治疗1．手术治疗：(1)根治性切除是治愈胃癌的主要方法。(2)姑息性手术可缓解症状，改善生活质量。2．化学疗法与放疗、免疫治疗等相结合，可提高疗效。【必备例题】男性，75岁，上腹部隐痛不适伴疲乏4个月，加重伴黑便20天。患者于4个月前感上腹部隐痛，伴饱胀感，疲乏无力，食欲差，进食后明显，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便，患者未予重视及诊治。近20天来上述症状加重，乏力明显，伴黑便，体重下降约3kg。至当地医院检查示大便隐血(++)，为进一步诊治来医院。自发病以来，食欲差、夜眠差。既往体健，否认消化性溃疡病史，家族史阴性。查体：T36．7℃，P92次／分，R18次／分，BP139／72mmHg，意识清晰，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，结膜苍白。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。神经系统检查正常。辅助检查：血常规示WBC8.8×109／L，Hb92g／L。B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。上消化道造影示：上消化道造影解析：（一）诊断及诊断依据诊断：胃癌，轻度贫血。诊断依据：老年男性，进展性病程。主要表现上腹部隐痛、乏力、食欲差、体重下降，并进行性加重伴黑便。查体结膜苍白，上腹部轻度压痛，辅助检查示大便潜血阳性，提示慢性上消化道出血病变。上消化道造影示胃窦小弯侧壁内龛影，周围黏膜僵硬中断。血常规示Hb92g／L，低于正常。（二）鉴别诊断1.胃溃疡：可表现为上腹部疼痛，但乏力、消瘦比胃癌轻，必要时可行病理活检。2.慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不适等症状，但上消化道造影不太符合，必要时可行病理活检。3.胃间质瘤：可有上消化道出血、柏油便等表现，必要时可行病理检查确定诊断。（三）进一步检查1．胸片、血生化、肿瘤标记物等检查。2.纤维胃镜活检病理检查，是确诊的必需检查。3.必要时行腹部CT检查，了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况。（四）治疗原则1.休息，加强饮食营养。2.完善术前准备，限期进行胃癌根治术。3.术后辅以放化疗或中医中药治疗，提高存活率。肝硬化肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。一、病因表6-16肝硬化常考病因病毒性肝炎是我国最常见的病因。HBV、HCV、HDV可演变为肝硬化；HAV、HEV不发展为肝硬化酒精中毒长期大量饮酒胆汁淤积持续肝内胆汁淤积或肝外胆管梗阻可导致原发性或继发性胆汁性肝硬化免疫紊乱自身免疫性肝炎可演变为肝硬化毒物或药物长期接触四氯化碳、磷、砷等，或服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等循环障碍慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞(Budd-Chiari)综合征、肝小静脉闭塞病遗传和代谢肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁沉积)等血吸虫病虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致血吸虫性肝硬化隐源性肝硬化病因不明者二、病理分类（1）小结节性肝硬化：此型最为常见，结节大小相仿，不超过1cm；（2）大结节性肝硬化：结节粗大不均，多由大片肝坏死引起；（3）大小结节混合性肝硬化：大小结节均有。（4）再生结节不明显性肝硬化（不完全分隔性肝硬化），多由血吸虫病引起。三、临床表现1.代偿期可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。2.失代偿期（1）全身症状乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。（2）消化道症状食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。（3）出血倾向及贫血齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。（4）内分泌障碍蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。（5）低蛋白血症双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。（6）门脉高压腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。3.检查（1）血常规血红蛋白（血色素）、血小板、白细胞数降低。（2）肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。来源：金樟教育集团医考事业部