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|INVERSIÓN&ASESORÍA|TECNOLOGÍASalud,Educación,SeguridadSocial,ReduccióndelaPobrezayReformadelSectorPúblico在中国开展协作医疗-经合组织经验JamesA.CerconeSANIGESTINTERNACIONALS.A.2012年5月©Sanigest2011Page2本培训单元的目标1.帮助学员更全面理解协作医疗的概念以及医疗卫生由医院转向基层医疗机构的机制2.通过案例分析阐释协作医疗的不同层面3.分析开展协作医疗的关键问题©Sanigest2011Page3卫生体系因素概述什么是协作医疗？如何促进基层医疗服务与医院的一体化？案例分析简例协作医疗的主要执行问题©Sanigest2011Page4卫生体系因素概述疾病谱的变化趋势-慢病大众对卫生服务的期望不断提高人口结构趋于老龄化技术进步创新医疗机构数量的增长更多的信息获取渠道（互联网和移动设备）需要开展协作医疗需方供方©Sanigest2011Page5卫生体系因素概述20112030中国的人口老龄化及慢病的增加将给卫生服务体系带来主要压力©Sanigest2011Page6卫生体系因素概述中国的卫生体制以医院为中心的趋势明显资料来源：卫生部，《2009年中国卫生统计年鉴》©Sanigest2011Page7卫生体系因素概述中国糖尿病人住院率超过欧洲水平8倍15岁以上糖尿病人每十万人住院率新西兰荷兰（2005）冰岛意大利（2006）瑞士（2006）德国韩国西班牙瑞典丹麦挪威经合组织国家奥地利（2006）比利时（2006）加拿大波兰（2006）芬兰英国爱尔兰美国（2006）中国（2008）©Sanigest2011Page8慢性病推动医疗费用上涨31%21%72%33%36%6%人群$$$患多种慢性病者患一种慢性病者未患慢性病者总人口中各类人群所占比例每类人群相关费用所占比例资料来源：KaiserPermanente北加州商业会员，DxCG方法，2001年。KaiserPermanente（美国kaiser保险）有27%的客户为慢性病患者，这些患者占了医疗费用的64%。©Sanigest2011Page9卫生体系因素概述应对这些挑战，协作医疗政策制定的四个主要方向：强化基层医疗卫生的作用；疾病管理或协作医疗诊疗方案（病例管理）；强调公共卫生措施和自我保健（为自己的健康负责）；建立一体化卫生服务提供体系：横向和纵向一体化（是协作医疗服务之后的下一个发展阶段）。©Sanigest2011Page10卫生体系因素概述什么是协作医疗？如何促进基层医疗服务与医院的一体化？案例分析简例协作医疗的主要执行问题©Sanigest2011Page11一体化的医疗服务或协作医疗服务是将卫生体系各个层次（初级，二级，三级）的专业人员和服务机构联系起来，开展针对某种特定病人群体的医疗协作，或各个服务供方共同管理特定人群的全部卫生需求。协作医疗以基层卫生服务机构充分发挥作用为基础，基层是协作满足病患需求的关键。协作医疗同时与疾病管理相结合。什么是协作医疗©Sanigest2011Page12主要定义疾病管理由一组连贯的疾病干预措施组成，目的是利用系统的、多学科的方式，甚至可能采用多种治疗的方法，来预防或控制一种或多种慢性病。疾病管理的目标是甄别出存在患一种或多种慢性病风险的个人，促进病人的自我管理，以能取得最大临床效果、疗效和效率的方式处置疾病，而不论治疗环境或特有的报销模式如何。包括采用现代化的健康信息技术（HIT）来促进参与疾病管理项目的专业人员间的沟通交流，将所有健康数据整合到一个电子病历中，支持远程医疗和远程监控，同时向医务人员和患者提供反馈和提醒。©Sanigest2011Page13什么是协作医疗？通过对比来理解协作医疗：非协作医疗协作医疗专科医生1专科医生2病人检验室检验室检验室©Sanigest2011Page14一体化医疗方式的范例患哮喘的儿童（高风险）针对贫穷社区的283名儿童疾病管理计划的重心是减少家中的“污染物”—向某些家庭提供吸尘器—使患者更好地控制他们对治疗的需要（对他们进行辅导）以及建立呼叫热线。住院人次减少85%急诊人次减少68%为此项目每支出1美元就能节省1.46美元的医疗服务费用。©Sanigest2011Page15水平与垂直一体化医院A医院B医师A医师B医院C医院D医师c医师D第1步：未一体化作为竞争者的独立医疗机构ABABCDCD第2步：横向横向一体化和整合医院体系AB门诊诊所医院体系CD专科医生医院体系AB基层医疗机构AB第3步：纵向纵向整合和多样化医院体系CD基层医疗机构CD©Sanigest2011Page16什么是协作医疗？尽管难以量化实际成效，但更高水平的一体化能够带来很多相关成效。各个方面相关成效健康•健康结果和健康状况得到改善•生活质量改善经济•提供同类医疗服务的成本降低•低成本服务取代高成本服务•医疗服务浪费和取消现象减少满意度•病患满意度提高•卫生工作者满意度提高服务利用率•医疗服务更加连贯•服务可及性提高•协作水平提高•重复医疗减少•在循证医学基础上的医疗服务©Sanigest2011Page17卫生体系因素概述什么是协作医疗？如何促进基层医疗与医院的一体化？案例分析简例协作医疗的主要执行问题©Sanigest2011Page18如何促进基层医疗服务与医院的一体化？基层医疗服务与医院的一体化，强化基层医疗机构的作用，能够明显改善医疗服务成效。PrimaryCareStrengthandPrematureMortalityin18OECDCountries*PredictedPYLL(bothgenders)estimatedbyfixedeffects,usingpooledcross-sectionaltimeseriesdesign.AnalysiscontrolledforGDP,percentelderly,doctors/capita,averageincome(ppp),alcoholandtobaccouse.R2(within)=0.77.Source:Macinkoetal,HealthServRes2003;38:831-65.YearHighPCCountries*LowPCCountries*10000PYLL197019801990200005000Starfield11/06IC3496n年份损失的生命年基层医疗水平高的国家基层医疗水平低的国家©Sanigest2011Page19预防基层医疗急症医疗如何促进基层医疗服务与医院的一体化？经合组织国家促进基层医疗机构与医院一体化强调在适当的时间、适当的医疗机构提供适当的医疗服务。基层医疗与医院一体化将患者从昂贵的医院转移到其他备选的医疗机构患者在不同等级的医疗机构之间的常规流动（基层医疗机构至医院）©Sanigest2011Page20如何促进基层医疗服务与医院的一体化？•美国的疾病管理计划中，通常有一个独立的病例经理，负责协调对病人的治疗。单一切入点（通过基层医疗诊所）筛查病例管理人员家庭医生社区服务中心医院和康复服务老年护理机构家庭保健老年护理院职业病治疗专科医生老年病卫生服务专业和普通医疗服务康复日间保健中心长期护理机构（临时的或永久住院）©Sanigest2011Page21如何促进基层医疗服务与医院的一体化？•欧洲的疾病管理计划中，通常由家庭医生担任病例管理者。单一切入点（基层医疗诊所）筛查家庭医生专科医生社区服务中心医院和康复服务老年护理机构家庭保健老年护理院职业病治疗老年病卫生服务专业和普通医疗服务康复日间保健中心长期护理机构（临时的或永久住院）©Sanigest2011Page22如何促进基层医疗服务与医院的一体化？研究表明某些模式在促进一体化方面特别成功：•病例管理•医师团队向特定患者共同提供医疗服务•家庭医院医疗卫生模式•行业基准•医院转诊指导方针•入院前规划•家庭医师与医院的沟通规划•急症过后/出院后医疗服务•下班后医疗服务•远程医疗服务，例如NHS直通电话配套服务©Sanigest2011Page23患者参与和远程医疗患者监控自己的心率以电子传输方式将监控结果发送给医生医生审查结果并与患者联系以告知下一步措施，例如：需要接受医生治疗还是继续服药。©Sanigest2011Page24主要定义为方便对新术语的理解…•病例管理：给需要更多治疗或专业治疗的患者指定一名专门的医疗工作者，监督对他们的治疗并协调他们需要的各种服务。这当中可能包括与社会服务机构和医疗服务机构的联系，其中的设想是对患者的需要给予整体的关注。•家庭医院或家庭保健：许多患者并不需要到有各种设备和人员的急症治疗医院去，可以在家接受医疗服务，有出诊的医生或护士进行监督，因而避免了住院。•行业基准-这是来比较各个服务提供者的重要指标结果的方法。例如：比较一个地区不同医生推荐每个患者或个人进行CT扫描的次数。©Sanigest2011Page25主要定义•医院转诊指导方针：指导方针概括论述了患者何时需要从一个级别的医院转入下一个级别的医院。•入院前规划-入院前规划是对在患者入院前对其所有需要进行规划并确保患者对到医院后会发生的一切知情并了解的方法。例如：你在手术前会收到一条短信，提醒你应该去哪里，什么时候应该到达，提醒你在到达前12个小时不要吃东西或喝水。比如，这种机制可以用来避免手术前不必要的住院。•远程医疗服务—例如NHS直通电话。利用这种服务患者可以拨打电话，与提供医疗服务的人员-医生或护士-通话，他们会倾听患者的症状并建议适当的治疗。这可以用来避免不必要的住院。©Sanigest2011Page26如何促进基层医疗服务与医院的一体化？在初级保健医生和专科医生之间对建立协作医疗，及其可带来的成效达成共识。利用EMR、呼叫中心等工具对就诊、出院规划等进行协调，能够促进协作医疗的开展。确定目标人群中的“高风险”病人，并通过病例管理或疾病管理方式提供额外支持。制定临床路径或临床指导方案，确保各级各类医生的参与和服务的连贯性。各科医师都应参加指导方案的制定建立协作医疗机构（如成立指导委员会），按病种确定疾病管理机制。例如，糖尿病患者需要何种服务，应由那些不同的卫生服务机构提供。病人及其家庭也参与到协作医疗中，至关重要。协作医疗必须获得付费方的资金支持最有效的激励机制是通过按人头付费和绩效工资系统将补偿机制与卫生服务供方的积极性联系起来。©Sanigest2011Page27如何促进基层医疗服务与医院的一体化？•建立有基层医疗机构和医院的联合服务机构•与基层医疗机构和医院签订合同•基层医疗机构和医院的股份公司或医疗托管机构•省级会议上达成共识•设计基层医疗机构和医院医疗服务相结合的服务临床路径•就协作医疗的内容对医师进行继续教育和培训•制定常见疾病和慢性病的临床路径•制定各类病人的服务路径，明确诊疗目标•设立管理机制负责各医疗进程的执行——责任制•基层医疗机构和医院共享的电子病例•病患呼叫中心以协调不同服务供方可提供的卫生服务•住院与出院规划•编制省级卫生计划，明确“高风险”病患的卫生需求•制定针对高风险病患的临床路径•监控卫生服务成效，比较不同服务提供者的服务成效措施垂直一体化结构基层卫生工作