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（2）痰结核菌检查是确诊肺结核，考核肺结核疗效，确定肺结核病人是否为传染源及病灶活动性的主要依据。结核分为五型，Ⅰ型：原发型肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：浸润型肺结核；Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核；Ⅴ型：结核性胸膜炎。2.鉴别诊断（1）肺癌中心型肺癌与门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。痰结核菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。（2）肺炎细菌性肺炎需与干酪性肺炎，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。（3）肺脓肿需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史、起病急，高热、咳大量臭痰，痰结核菌阴性，抗生素治疗有效。（4）支气管扩张症需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。（5）其他发热性疾病血培养、痰培养等实验室检查了鉴别。六、治疗1.化疗：短程为6～9个月全杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP）。半杀菌剂：链霉SM（胞外）、吡嗪酰胺PZA（胞内）。抑菌剂：乙胺丁醇EMB、对氨水杨酸钠（PAS），见表6-2。采用“常规化疗”则为：2SHP（E）／10HP（E），即强化期两个月用SM、INH和PAS（或EMB），巩固期用两种药维持10个月。表6-2常用化疗药物的副作用化疗药物不良反应INH周围神经炎、CNS中毒、肝脏损害。RFP消化道不适、流感症候群、肝功能损害。SM耳毒性、前庭功能损害、肾功能损害、过敏反应。PZA高尿酸血症、关节痛、胃肠不适、肝损害。EMB胃肠不适、球后视神经炎、视力减退、视野缩小。2.对症治疗（1）毒性症状：加用糖皮质激素，在抗结核治疗基础上慎用。（2）咯血：小量：对症治疗为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）等。年老体弱慎用强镇咳药。中大量：侧卧，应用垂体后叶素。高血压、冠心病、心衰、孕妇禁用。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。七、预防预防性化疗用于受结核杆菌感染易发病的高危人群。【必备例题】男性，20岁，发热、咳嗽3周，加重伴痰中带血5天3周前劳累后出现干咳伴低热，午后明显，体温波动于37．4～38．6℃，可自行降至正常。未予以治疗。5天前晨起出现咯血，每日量约10-50ml，多为痰中带血。发病以来食欲差、二便可，夜间盗汗明显，3周来体重下降约4kg。既往体健。查体：T37．8℃，P89次/分，R17次/分，BP130/80mmHg，意识清晰，明显消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。左侧肩胛间区叩浊音，呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。心界不大，心率89次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：胸片示左肺下叶背段可见片状阴影及空洞形成，未见液平。血WBC7．8×109/L，N62%，Hb120g/L。解析：(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：左下肺结核诊断依据：1．青年男性，劳累后起病，午后低热明显。2．结核中毒症状明显，如咳嗽、咯血、低热、盗汗、体重下降等。3．胸片示左肺下叶背段可见片状阴影及空洞形成，为结核好发部位及影像特点。4．血常规无明显异常。(二)鉴别诊断1．支气管肺癌：可出现咳嗽、痰中带血等症状，但多见于中老年患者，多伴有长期吸烟史，可行痰找瘤细胞或组织病理学可明确诊断。2．支气管扩张：可出现咳嗽、咳血、发热等，但多为大量脓性痰，胸片常常可见多发囊状阴影，与该患者不符。3．肺脓肿：可有发热、咯血，但多为大量脓臭痰。WBC常升高，胸片可见空洞及液平，与该患者不符。(三)进一步检查1．痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、痰找瘤细胞。2．痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD。3．行胸部CT检查，必要时进行纤维支气管镜检查及病原学检查。(四)治疗原则1．休息，加强营养支持。2.抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)。3．必要时行机械通气治疗。支气管肺癌原发性支气管肺癌简称肺癌。肺癌多起源于支气管黏膜上皮，少数可起源于肺泡上皮，如细支气管肺泡癌。病因尚不十分清楚。吸烟是肺癌最重要的危险因素。一、分类1．按解剖部位分类包括中央型肺癌和周围型肺癌；2．根据病理分类包括小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC，包括鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、类癌等)。二、临床表现1．病史和体征40岁以上吸烟人群易发，有下列表现之一应怀疑：①刺激性咳嗽2～3周而抗炎、镇咳治疗无效。②持续痰中带血而无其他原因可以解释者。③原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。④同一部位反复发生肺炎。⑤原因不明的肺脓肿，抗炎治疗效果不佳者。⑥不明原因的胸腔积液。⑦原因不明的四肢关节疼痛和杵状指等。2．辅助检查肺部X线片是发现肺癌的重要手段。(1)中央型肺癌：表现为靠近肺门的类圆形或不规则团块，可有毛刺或分叶；伴肺不张或阻塞性肺炎时，可呈反“S”征。(2)周围型肺癌：肺野中圆形或类圆形影，可呈分叶状，常有毛刺；可见癌性空洞(厚壁、偏心、内壁不光滑)。(3)细支气管肺泡癌：可呈孤立结节型、弥漫结节型、肺炎型。三、实验室检查1．影像学检查：胸部CT。2．痰脱落细胞学检查。3．组织病理学检查：可通过下述手段获取组织病理学诊断，包括支气管镜、经皮穿刺肺活检、胸腔镜或开胸肺活检等。4．肿瘤标志物检查：如CEA、CYFRA、NSE、SCC等。5．胸腔积液：常规、ADA、肿瘤标志物及细胞学检查。6．病理诊断明确后应行骨扫描、腹部B超(CT)、头颅CT、等以明确肿瘤的分期，指导治疗方案的确定。四、治疗原则根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向，采取合理有计划的综合性治疗方案。1．NSCLC的治疗原则：Ⅰ～Ⅱ期采用手术为主的综合治疗，可切除的ⅢA倾向于新辅助治疗(化疗为主)后手术切除，Ⅲ～Ⅳ期根据情况采取化疗和或放疗。SCLC的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。2．靶向治疗：用于NSCLC。3．恶性胸水可胸腔内注射化疗药物或采用胸膜固定术【必备例题】男性，72岁，间断咳嗽、咳痰、痰中带血3个月。患者3个月前无诱因出现咳嗽、咳痰，以刺激性干咳为主。为少量白色粘痰，时有痰中带血。无发热、呼吸困难等不适。口服抗生素及止咳化痰药物无明显效果。发病以来饮食、睡眠及二便可，体重无明显变化。既往体健，否认食物及药物过敏史，吸烟50余年，约30支/天。查体：T36．4℃，P88次/分，R17次/分，BP138/75mmHg，意识清晰，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查：胸部X线片发现左侧肺门上方可见直径约3.5cm的团块状阴影。解析：(一)诊断及诊断依据诊断：支气管肺癌。诊断依据：1．老年男性，主要表现刺激性咳嗽，以干咳为主，伴痰中带血。2．患者长期大量吸烟史多年，否认其他病史。3．查体可见杵状指。4．X线检查：左侧肺门团块状阴影。来源：金樟教育集团医考事业部