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第1页第三单元细菌感染流行性脑脊髓膜炎概述：流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎。启发：必有细菌入血病原学病原体为脑膜炎奈瑟菌，属奈瑟菌属，呈卵圆形或肾形，革兰染色阴性双球菌。阴性球菌--特例分群分为A、B、C、D、29E、W135、X、Y、Z等13个血清群，C群致病性最强，Y群最弱。流脑流行多数由A、B、C群引起，我国以A群为主，但B群感染有逐年上升趋势。目前我国流行的脑膜炎双球菌群以下列哪群为主A.A群B.B群C.C群D.D群E.E群『正确答案』A第2页细菌特点对比---乙脑是人畜共患病该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部及患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出，专性需氧，对营养要求较高。细菌裂解后可释放内毒素，具有强烈致病性，是重要的致病因子。该菌在体外能形成自溶酶，易死亡，对寒冷、干燥、阳光、紫外线及一般消毒剂均敏感。娇气下列关于脑膜炎球菌的叙述，错误的是（）A.又称为脑膜炎奈瑟菌B.为革兰阳性双球菌C.体外能形成自溶酶D.为专性需氧菌E.可在带菌者鼻咽部及患者的血液、脑脊液和皮肤瘀点中发现『正确答案』B流行病学1.传染源带菌者和患者，人是唯一宿主，患者易于被发现和隔离，而带菌者不易被发现，因此带菌者作为传染源的意义更重要。对比：乙脑传染源---猪流脑最重要的传染源是（）A.家畜B.带菌者C.现症病人D.恢复期病人E.病程极期病人『正确答案』B2.传播途径呼吸道：飞沫病原菌主要借咳嗽、打喷嚏、说话等由飞沫直接从空气传播，进入呼吸道引起感染；对于婴幼儿，也可通过怀抱、喂乳、接吻、密切接触等途径传播。对比：乙脑传播途径---蚊叮咬流脑的主要传播途径是（）A.日常生活接触B.蚊虫叮咬C.呼吸道第3页D.粪-口E.体液『正确答案』C3.人群易感性儿童发病率最高人群普遍易感，发病以15岁以下少年儿童多见，尤以6个月至2岁的婴幼儿高发。人群感染后60%～70%呈无症状带菌者，绝大多数不治而愈，发病者仅占1%。感染后对同种菌群可获持久免疫力，非同种菌群间有一定交叉免疫，但不持久。4.流行特征本病全年散发，但以冬春季高发。本病有周期性流行特点，每隔10年左右可有一次较大流行。对比：乙脑流行特征---夏秋高发流脑的流行季节是（）A.全年散发，冬春季高发B.全年散发，夏秋季高发C.只有夏秋季节发生D.只有冬春季节发生E.全年散发，无高峰『正确答案』A发病机制内毒素是重要的致病因素。内毒素导致血管痉挛、内皮细胞损伤，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞。致微循环障碍，有效循环血量减少，引起感染性休克。严重败血症时，可引发DIC导致多脏器功能衰竭。比较：内毒素与外毒素霍乱弧菌——外毒素为主要致病因素流脑球菌，菌痢，伤寒——内毒素为主要致病因素第4页记忆：外面闯祸脑膜炎球菌致病的主要因素是（）A.外毒素B.内毒素C.荚膜D.菌毛E.自溶酶『正确答案』B流脑暴发型休克型的发病机制是（）A.高热，失水性休克B.急性肾上腺皮质功能衰竭所致C.内毒素引起的多脏器功能衰竭D.内毒素所致的严重微循环障碍E.血管内皮损伤血浆外渗所致低血容量休克『正确答案』D病理败血症期血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成及血管周围出血。脑膜炎期化脓改变以软脑膜为主。早期主要以血管充血、少量浆液性渗出及局灶性小出血多见，进一步发展则见大量纤第5页维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，脑脊液混浊，呈化脓性改变。暴发型脑膜脑炎型的病变主要在脑实质。对比—乙脑脑实质损害临床表现潜伏期1～10日，平均2～3日。临床类型普通型暴发型轻型慢性败血症型普通型约占全部病例的90%普通型分期流脑普通型分期正确的是A.上呼吸道感染期—脑膜炎期—败血症期—恢复期B.脑膜炎期—上呼吸道感染期—败血症期—恢复期C.上呼吸道感染期—败血症期—脑膜炎期—恢复期D.消化道感染期—败血症期—脑膜炎期—恢复期E.消化道感染期—脑膜炎期—败血症期—恢复期『正确答案』C上呼吸道感染期：类似感冒多数无症状，部分有咽痛、鼻咽部黏膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培养可发现脑膜炎球菌。败血症期：第6页一般症状：中毒症状起病急骤，突发寒战、高热、头痛、呕吐、全身乏力、肌肉酸痛、烦躁不安，偶有关节痛。败血症期：最特征表现——瘀点瘀斑瘀点或瘀斑：最早见于眼结膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，肩、肘、臀等易受压处多见，色泽鲜红，后变为紫红。少数先为淡红色斑丘疹，而后迅速转为瘀点或瘀斑。病情严重者瘀点、瘀斑迅速扩大，其中央因血栓形成出现紫黑色坏死或形成大疤。流脑败血症期特征性的表现是（）A.高热B.休克C.病理征阳性D.皮肤黏膜瘀斑E.脑膜刺激征『正确答案』D约10%患者出现口唇疱疹。化验检查：此期血培养多为阳性，脑脊液可能正常，瘀点涂片检查易找到病原菌。脑膜炎期脑膜刺激征头痛加剧，频繁喷射性呕吐、烦躁不安、惊厥、意识障碍等中枢神经系统症状加重。此期特征性表现第7页为脑膜刺激征阳性。知识扩展---脑膜刺激征：颈项强直：作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。屈颈--脖子硬Kernig征：抬高小腿—疼被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。Brudzinski征：屈颈—腿蜷缩被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。小结：普通型流脑最核心表现1.脑膜刺激征2.瘀点瘀斑第8页3.儿童常见普通型流脑的临床表现是（）A.低热、头痛、瘀点B.高热、循环衰竭、大片瘀癍C.高热、瘀斑、昏迷、呼吸衰竭D.高热、头痛、瘀癍、脑膜刺激征E.间歇性发热、反复皮肤瘀点、血培养可阳性『正确答案』D恢复期：体温逐渐降至正常，症状逐渐消失，皮疹大部分被吸收。一般1～3周痊愈。暴发型暴发型更急更重！起病更急，病情变化迅速严重，病死率高，儿童多见。分型1.休克型2.脑膜脑炎型3.混合型休克型：急骤起病，寒战高热，头痛呕吐，精神萎靡，常于短期（12小时）内出现遍及全身的瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成片，伴中央坏死。继尔出现面色苍灰，唇指发绀，皮肤花斑，肢端厥冷，呼吸急促，尿少，脉搏细速，血压下降等急性循环衰竭的症状，易发生DIC。脑膜刺激征大多缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度增加，血培养多为阳性。休克型核心特点小结：三重二轻1.瘀斑重2.休克重（血压低；尿少；皮肤发花）3.DIC重4.多无脑膜刺激征5.多无脑脊液显著异常第9页三重：全身中毒重二轻：脑部症状轻下列哪项不是暴发型流脑（休克型）的典型表现A.高热，中毒症状重B.血压低C.脑脊液“米汤样”，糖、氯减少D.迅速扩大的全身瘀点、瘀斑E.血培养脑膜炎双球菌阳性『正确答案』C6岁男孩，突然寒战，高热1天后全身出现多处紫斑，查体：面色苍白，皮肤发花，多处皮肤瘀斑，血压70/35mmHg，P120次/分，颈软，心肺无异常，克氏征（-），血WBC28×109/L，中性粒细胞90%，血小板60×109/L，最可能的诊断是A.暴发型流脑（脑膜脑炎型）B.血小板减少性紫癜C.暴发型流脑（休克型）D.中毒型菌痢E.休克型肺炎『正确答案』C特别指出：暴发型流脑（休克型）易错点多无脑膜刺激征多无脑脊液显著异常脑膜脑炎型脑膜炎+脑实质受损除高热、瘀斑外，脑实质受损突出，表现为剧烈头痛，频繁呕吐或喷射性呕吐，反复或持续惊厥、迅速进入昏迷。部分患者可出现中枢性呼吸衰竭（表现为呼吸快慢不一、深浅不均、呼吸暂停等节律的变化）或脑疝。脑实质受损：第10页昏迷；呼衰；脑疝其他类型流脑轻型：多见于流脑流行后期，病变轻，多表现为低热、轻度头痛、咽痛等上呼吸道症状，出血点少。脑脊液一般无明显改变，咽拭子培养可发现有脑膜炎球菌生长。慢性败血症型：发病率低，多见于成年患者，病程可迁延数周至数月。表现为间断发冷、发热，每次发热后常成批出现皮疹或瘀点，常伴关节痛、脾大、血培养可呈阳性。小结：各型流脑实验室检查血象白细胞明显增加，一般在20×109/L左右，中性粒细胞比例为80%～90%。脑脊液很多明确诊断的重要方法。呈化脓性改变，但在病程早期，脑脊液仅有压力增高，外观正常，后期呈混浊，细胞数增高＞1000×106/L，分类以多核细胞为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低。第11页对比：流行性乙型脑炎与流行性脑脊髓膜炎脑脊液检查流脑典型脑脊液外观是（）A.透明B.毛玻璃样C.绿色脓样D.混浊E.血水样『正确答案』D3岁小儿，发热3天，有头痛，呕吐。查体：皮肤有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征（+），腰穿脑脊压升高，外观混浊，细胞数2000×106/L，糖和氯化物明显降低，蛋白含量明显升高，脑脊液直接涂片检菌阳性，临床诊断A.结核性脑膜炎B.肺炎球菌性脑膜炎C.普通型流脑D.乙脑E.病毒性脑膜炎『正确答案』C细菌学检查1.涂片刺破皮肤瘀点，挤出少量组织液，或脑脊液沉淀涂片，革兰染色后查找病原体，阳性率可达60%～80%，因此为早期诊断本病的重要方法。2.细菌培养血清学检查1.特异性抗原检测检测血、脑脊液中的脑膜炎奈瑟菌抗原。2.特异性抗体检测恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。分子生物学检查检测血清和脑脊液中的脑膜炎奈瑟菌DNA，敏感性、特异性高。诊断1.流行病学资料冬春季发病，当地有本病发生或流行，或与患者密切接触。2.临床表现突起高热、头痛、呕吐，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，脑膜刺激征。3.实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，脑脊液呈化脓性改变，尤其是细菌学培养阳性及流脑特异性血清免疫检测阳性为确诊的主要依据。第12页重要考点：流脑乙脑对比A.夏秋季B.冬春季C.蚊虫叮咬D.呼吸道传播E.病人，带菌者F.猪G.病毒H.细菌1.乙脑病原2.流脑病原3.乙脑传播途径4.流脑传播途径5.乙脑传染源6.流脑传染源7.流脑好发季节8.乙脑好发季节乙脑以毒攻毒病毒脑脊液：细胞少乙脑飞记忆乙脑：蚊子咬猪蚊子夏秋季传染源：猪第13页乙脑以毒攻毒蚊子咬猪A.夏秋B.冬春C.蚊虫叮咬D.呼吸道传播E.病人，带菌者F.猪G.病毒H.细菌1.乙脑病原G2.流脑病原H3.乙脑传播途径C4.流脑传播途径D5.乙脑传染源F6.流脑传染源E7.流脑好发季节B8.乙脑好发季节A以毒攻毒蚊子咬猪小结：流脑乙脑对比病原传播途径传染源好发季节症状特点脑脊液流脑脑膜炎球菌呼吸道带菌者；患者冬春季瘀点瘀斑细胞多乙脑乙脑病毒蚊虫叮咬猪夏秋季脑实质损害（呼吸衰竭）细胞少普通型流脑的治疗1.一般治疗：注意补充液体和电解质，保持每日尿量在1000ml以上。2.病原治疗（1）青霉素：为治疗本病的首选药物。成人20万U/（kg·d），每8小时静脉滴注一次；儿童20万～40万U/（kg·d），分3次静脉滴注。疗程5～7日。流脑普通型病原治疗首选（）A.氯霉素B.青霉素C.磺胺药第14页D.头孢菌素E.氨苄青霉素『正确答案』B（2）头孢菌素类第三代头孢菌素对脑膜炎奈瑟菌抗菌活性高，易通过血脑屏障。（3）氯霉素：其骨髓毒副作用较大，不宜长时间使用，一般为5～7日。（4）磺胺类药磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑脑脊液中药物浓度高，但因其副作用多、耐药菌株增多，已较少选用。3.对症治疗颅内压高者可应用20%甘露醇脱水；高热可用物理或药物降温；惊厥可用地西泮。暴发型流脑的治疗（1）休克型的治疗：重点是抗休克及防治DIC。DIC早期应用肝素有利于减少出血及纠正休克。抗感染+抗休克+抗DIC（2）脑膜脑炎型的治疗：减轻脑水肿（关键），防治呼吸衰竭和脑疝。脱水剂以20%甘露醇为主。改善脑组织的微循环障碍，亦应早期使用莨菪类药物。抗感染+抗脑水肿（3）混合型的治疗：休克明显，补血容量，同时脱水；颅压增高突出，先用脱水剂、兼顾休克；二者均较重时，补液同时给予脱水。抗菌治疗下，可短期应用肾上腺皮质激素。小结：暴发流脑治疗一个基础，四个方面暴发型流脑休克型迅速出现大片瘀斑，血小板减少，顽固性休克时，除抗休克外，其重要对症治疗是（）A.止血B.纠正酸中毒C.使用抗菌药物D.及早应用肝素抗凝治疗E.20%甘露醇脱水，预防脑疝『正确答案』D流脑暴发型