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1右江民族医学院教案2013至2014学年下学期课程名称：急救医学——急性中毒任课教师：陆启峰职称：副教授授课专业及层次：11级临本全科班授课类型：理论课授课日期：2014年05月29日1-2节教研室正、副主任或课程负责人审阅意见：签名：年月日2讲授内容纲要、要求及时间分配（附页）导课结合实际病例，提出与重点内容相关的问题：中毒？依据？处理?课程名称急救医学授课专业及层次11级临本全科班授课内容急性中毒学时数3学时（理论课）教学目的1.掌握急性中毒的定义、诊断与治疗原则2.熟悉急性中毒的临床表现、处理措施。3.了解毒物及中毒的定义；急性中毒的病因、病理及发病机制。重点急性中毒的定义、诊断、治疗。难点急性中毒的病理及发病机制自学内容无使用教具多媒体相关学科知识病理学、生理学教学法讲授法讲授内容纲要、要求及时间分配（可加附页）教学步骤及主要内容时间安排导课结合实际病例，导出中毒主题，提出教学目的。相关概念毒物、中毒、中毒的时间分类急性中毒1、概念2、病因、病理及发病机制3、临床表现4、诊断与鉴别诊断5、治疗总结：诊疗原则（5min）(10min)(60min)5min10min10min10min25min(5min)3随机提问同学数名，但不急以点评，留下悬念，然后在相关章节时回顾、解答，将病例分析贯穿整个课程，突出大纲要求的重点：诊断与治疗。讲述病例3例——第1例疑似急性胃肠炎，实为中毒病例，其染毒方式隐蔽，曾被临床误诊，有深刻的经验教训，借以阐明毒物接触史、中毒临床表现对中毒诊断的重要参考意义。第2例为临床实际病例，其经皮肤粘膜、呼吸道、消化道共同染毒，临床表现典型，容易诊断，以幻灯片展示其抢救场景及临床特点，以期提高同学的课堂兴趣。教学目的1、掌握急性中毒的定义、诊断与治疗原则2、熟悉急性中毒的临床表现、处理措施。3、了解毒物及中毒的定义；急性中毒的病因、病理及发病机制。相关概念在日常接触的途径和剂量下，即可与生物体相互作用，发生物理化学或生物化学反应，引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命的外源性化学物质，统称毒物。强调关键词，为后面相关概念的理解铺垫。同时以实物图解引出毒物的概念是相对的，与它的用途、用量进入机体的途径、进入机体后的变化有关，得出结论：只有中毒的剂量，没有中毒的物质！中毒是指某些物质通过一定的途径进入机体后，与生物体相互作用，通过物理化学或生物化学反应，引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命的疾病。中毒的时间分类：急性（24h）、亚急性（2-30d）、慢性（＞30d）。急性中毒一、概念一次性或24小时内吸收一种或几种物质，并迅速作用于人体，引起机体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命的疾病称为急性中毒。2min2min1min10min5min5min4为了保证同学们的理解与记忆，反复强调以上定义中的关键词，即时间概念→物质品种→作用部位→引起改变→导致损害。二、病因根据常见毒物来源可将急性中毒的原因分为以下几种：生产性中毒、生活性中毒、医源性中毒、环境毒物中毒、特殊原因中毒。病因的总结与毒物的分类一样目前尚无统一指南，故该部分仅作了解，以图片展示各类中毒。三、病理毒物→呼吸道、消化道、皮肤粘膜→血液→分布全身→肾脏、呼吸道、消化道、乳汁→体外四、发病机制1、破坏酶系统的功能；2、破坏细胞生物膜的生理功能；3、妨碍氧的摄取、运输和利用；4、影响新陈代谢功能；5、改变机体递质的释放或激素的分泌；6、损害机体免疫功能；7、光感作用；8、对组织的直接毒性作用。总结：2个“破坏”、2个“妨碍”、2个“改变”、2个作用。五、临床表现毒物进入体内后，机体的每个系统、每个组织、每个细胞都可能受到影响，从神经系统到运动系统都可能出现症状，一句话，中毒可引起多器官、多系统的功能障碍，所以中毒症状是多样化的。那么面对一个可能中毒的病人，我们应该从哪里入手呢？怎样做到重点而又全面的评估呢？随机提问同学数名，复习“生命器官”概念，导出急性中毒的临床表现——一般表现：1、急性中毒性脑病；2、急性中毒性心血管病变；3、急性中毒性呼吸器官损害；4、急性中毒性肝病；5、急性中毒性肾病；6、胰腺结构与功能的异常；7、急性中毒性血液病变；8、急性中毒性周围神经病变。特征性表现：呼吸气味异常、皮肤粘膜改变、尿色及血液颜色的改变、实验室检查（包括血尿常规、酶学检查等）。六、诊断与鉴别诊断急性中毒的诊断主要依赖毒物的接触史、中毒的临床表现和必要的辅助检查。其中毒物的接触史是诊断的基础，临床表现是分析推断及验证诊断的主要依4min1min5min10min10min5据，实验室检查则是确定诊断的必要补充。回到开课前的病例，其中1例再次回顾临床特点，突出明显的毒物接触史及中毒的临床表现，并作出诊断。另1例讲述误诊过程，突出病史采集、体格检查的重要性。提示：不明原因的循环、呼吸异常或多样化症状等临床急症，应警惕中毒的可能！为引导同学对进一步内容的期待，提出问题：急性中毒怎么治疗？怎么抢救？七、治疗治疗原则先理论灌输院前急救及院内抢救原则的理念，后根据原则深入讲授各种具体措施。院前急救原则：1、阻断与毒物继续吸收（1）经皮肤粘膜染毒→清洗期间插入课前病例抢救的相关图片。（2）经呼吸道染毒者→撤离（注意作好自我防护、把准转移方向、选好转移地点、重视转移后的处理）（3）经口染毒者→清醒的催吐，不清醒的赶快送往医院。2、维持生命体征随机提问对生命体征的理解以及心肺复苏的相关内容,讲授A→B→C的PTC急救理念。3、及早使用特效解毒剂针对生产、运输或使用已知毒品的企事业单位，如果针对性的配备特效解毒剂则及时使用。4、及时送往医院救治由于院外的医疗条件有限，对于确诊或可疑中毒患者应及时送往医院以便进一步观察治疗。比如一氧化碳中毒，指南要求中毒后4小时就要进高压氧舱，所以这个理念必须要贯彻好，没有高压氧设备的医院要及时把病人送到有高压氧设备的医院。5min10min6（接着回到治疗原则主页，启发、引导同学复习院前急救原则，巩固记忆。）院内抢救原则：1、清除未吸收的毒物（1）体外→（皮肤粘膜）进一步清洗。（2）体内→呼吸道染毒者行支气管肺泡灌洗；消化道染毒者给催吐、洗胃导泻、灌肠。该部分重点讲解的内容是催吐、洗胃的指征、时间把握、具体措施、注意事项，为加深印象，提高兴趣，期间展示开课前实际病例的抢救图片。2、促进已吸收毒物的排出（1）输液、利尿输液、利尿仅对少量的中毒有肯定疗效，故临床上要慎用，以免导致水电解质酸碱失衡，给抢救治疗造成困难。（2）改变尿液的酸碱度讲解经验用药方法，贴近临床实际，吸引同学的注意力。（3）供氧鼻导管吸氧、面罩吸氧、高压氧均可使用，特别指出高压氧是一氧化碳中毒抢救治疗的重要措施。（4）血液净化该措施技术含量高，费用大，有效率有待临床证实，仅以图示说明。3、使用解毒剂解毒剂分一般解毒剂及特效解毒剂，它的使用需要理论指导，更需要经验积累，所以该部分不作重点讲解。4、对症支持治疗目前，很多毒物中毒尚无特效疗法，对症支持治疗是急性中毒救治的重要环节，甚至是唯一方法。对症治疗的目的：维持生命体征的稳定，维持重要器官功能的正常，维持水电解质及酸碱平衡。为了突出这个治疗措施的重要性，先举1例通过对症治疗抢救成功的病例，然后再展示开课前病例的相关抢救图片。接着链接到先前板有院前急救、院内抢救治疗原则文字内容的幻灯片，小结10min7治疗原则的相关知识。为保证前后呼应，之后将开课前所举病例抢救图片一并展示，阐明掌握治疗原则的重要性，同时提出整个抢救过程的尚需注意的2个问题：呼吸、循环的评估与支持；生物-心理-社会医学模式。总结以随机提问的方式启发同学理顺对急性中毒的概念、诊断与治疗的认识，归纳本次课的重点内容，总结出急性中毒的“五字”诊治原则——估、清、排、解、维。该部分幻灯片1张，一目了然，便于记忆，归纳时还要表情严肃，语气干脆，态度坚决，通过肢体语言保证同学们对急性中毒“五字”诊治原则的理解与掌握。指出这就是原则！这就是规范！这就是指南！5min参考书目1.《急诊医学》沈洪主编，北京，人民卫生出版社，2009年5月第1版2.《急性中毒》张或编著。第四军医大学出版社，2008年6月第1版3.《有机磷农药中毒理论与临床新解》陈建明编著。人民军医出版社，2008年10月第1版教学后记本次课以临床病例分析贯穿整个教学内容，通过多媒体教学工具，运用讲授式教学方法，同时以清晰、精练、准确、生动的语言授课，科学地设问解疑，激发学生的求知欲望和积极的思维活动，课堂气氛生动活跃。课程重点内容突出，熟悉内容详细，了解内容精炼，达到预期的教学效果。