浆膜腔积液

浆膜腔积液SerousMembraneFluidAnalysis&Evaluation什么是浆膜腔？为什么液体会异常积聚？如何评估？Case1女性，35岁，因胸闷、发热1个月住院。胸片检查发现左侧胸腔积液。问题1：如何确定有无胸腔积液？问题2：这个病人在查体时可能有什么体征？确定胸腔积液的方法症状：胸闷、胸痛、呼吸困难体征：什么是胸腔积液体征(nextslide)X线胸片：最简单的诊断方法CT检查：全面了解胸部情况B超声：确定有无积液、确定穿刺部位积液穿刺：了解积液的性质和可能原因复习：胸腔积液的体征视诊：患侧饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限触诊：患侧呼吸减弱，语音震颤减弱/消失，大量积液时可有气管偏移叩诊：浊音/实音听诊：呼吸音减弱/消失，语音共振减弱/消失，早期-胸膜摩擦音问题3：胸腔积液的原因是什么？如何进行诊断和鉴别诊断？胸腔积液的诊断遵循临床诊断的一般原则浆膜腔积液[胸腔积液]常见的产生原因1.静水压增高（如：心功能衰竭）2.胸膜炎症性病变（如：肺结核）3.胶体压下降（如：低蛋白血症）4.胸腔压力减低（如：肺不张）5.内皮细胞通透性增加（如：肺炎）6.淋巴液引流降低（如：恶性肿瘤等胸腔内病变）7.源自腹腔（如：肝硬化）8.系统性疾病（如：系统性红斑狼疮）9.其他：胸导管破裂（乳糜胸）、医源性（中心静脉插管移位到血管外）、外伤（血胸）浆膜腔积液的分类漏出液和渗出液毛细血管内静脉压增高[心功能不全、静脉栓塞]血浆胶体渗透压降低[白蛋白25g/L][肾病综合征、肝硬化、营养不良]漏出液Transudate感染[结核、细菌]非感染[肿瘤、自身免疫性疾病、外伤、化学性刺激（血液、尿素、胰液、胆汁和胃液）]渗出液ExudateKeyPointstoRemember问题4：胸腔积液穿刺术前、术中和术后需要注意哪些问题？适应证？检查目的？禁忌证？可能的并发症？知情同意和书面签字积液穿刺检查：需要注意什么？确定穿刺部位：查体、超声由于是暴露检查，注意患者隐私手术前确定术者、助手、检查物品是否齐全严格无菌操作掌握操作步骤和要领密切观察病人，必要时血氧、心电监护标本及时送检术后的观察胸穿术中注意点：体位严格无菌操作在肋骨上缘进针避免气胸，防止空气进入胸腔固定进针深度，避免术中针尖移动注意胸膜反应：头晕、面色苍白、出汗、心悸治疗性抽液：首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml胸腔穿刺术：术中注意点如何处理和送检标本？新鲜标本及时送检病原学检查（如细菌培养）必须使用无菌容器由于穿刺可能有少些损伤出血，第一份标本不宜送常规检查，以免影响细胞分类标本量（不适用于少量积液）：常规100ml（包括性状、比重、粘蛋白定性和细胞分类等）生化、病原学等各3ml病理细胞学100ml（固定方法，标本：福尔马林=9：1）浆膜腔积液的检验项目常规检查颜色、粘蛋白定性试验、细胞总数和分类、比重，等化学检查(常用)总蛋白、白蛋白、LDH、糖，等*[*同时查血化验作比较]化学检查(选用)胆固醇、甘油三酯、ADA、CEA，等病理细胞学(瘤细胞)病原学涂片：革兰染色、抗酸染色、真菌，等培养：细菌、真菌、结核（快速培养）其他选项乳糜试验，等一般性状–颜色漏出液：多为清亮淡黄色渗出液：多为深黄色，或其他颜色淡黄色脓性：化脓性乳白色：乳糜胸，或假性乳糜胸血性积液穿刺损伤可导致假性血性胸腔积液红细胞比容50%外周血：血胸红细胞比容1%：无意义原因：肿瘤、结核、风湿性、出血性、创伤或内脏损伤气味透明度：渗出液、漏出液、乳糜液乳糜液：外伤、手术、结核、肿瘤，等比重：渗出液比重多在1.018以上漏出液比重多在1.015以下凝固性：渗出液容易出现凝块或自行凝固一般性状[2]乳糜胸的诊断乳糜试验：乙醚、苏丹III选用检查：胸液甘油三酯110mg/dl(1.24mmol/L)甘油三酯胸液/血清比值1胆固醇胸液/血清比值1脂蛋白电泳KeyPointstoRemember化学检查（1）粘蛋白定性试验（Rivalta试验，黎氏试验）蛋白定量：总蛋白、白蛋白总蛋白，漏出25g/L,渗出30g/L渗出液：积液/血清总蛋白比0.5葡萄糖：渗出液中减少(3.3mmol/L)，尤其在以下两种情况，葡萄糖显著降低：(1)细菌感染，(2)类风湿性关节炎乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)：区分漏出液和渗出液渗出液：积液/血清LDH比0.6渗出液：LDH2/3血清正常值高限淀粉酶(amylase)：增高见于(1)胰腺炎、胰腺癌或胰腺创伤，(2)食管破裂，(3)肺腺癌胆固醇和甘油三酯：乳糜液：甘油三酯增高渗出液：胆固醇增高化学检查(2)腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase，ADA)：40U/L有助于结核诊断癌胚抗原(CEA)：5g/L(ng/ml)有助于癌性积液诊断化学检查(3)显微镜检查（1）细胞计数：漏出液常100x106/L，渗出液常500x106/L，血性积液见于恶性肿瘤、肺栓塞、结核病、穿刺损伤等细胞分类：漏出液：主要见淋巴细胞和间皮细胞正常间皮细胞和恶性间皮瘤细胞渗出液：中性粒细胞为主：化脓性积液或结核性积液早期，等淋巴细胞：慢性炎症、肿瘤，等嗜酸细胞：气胸、血胸、药物、过敏性疾病、寄生虫，等显微镜检查（2）脱落细胞检查：瘤细胞、间皮细胞寄生虫检查：微丝蚴[丝虫]、棘球蚴[包虫]、阿米巴滋养体[阿米巴病]细菌学检查沉淀物涂片：革兰染色、抗酸染色病原学培养：细菌、真菌、结核菌小结：渗出液和漏出液的特点项目漏出液渗出液原因外观透明度比重凝固粘蛋白定性蛋白定量LDH葡萄糖定量细胞计数细胞分类细菌学检查静水压增高、低蛋白血症淡黄、浆液性透明或微混低于1.015不自凝阴性25g/L200U/L与血糖相近常100x106/L以淋巴、间皮细胞为主阴性炎症、肿瘤、化学或物理刺激深黄、血性、脓性、乳糜性等多混浊高于1.018能自凝阳性30g/L200U/L常低于血糖水平常500x106/L根据不同病因而不同感染性积液可阳性KeyPointstoRemember具有高度诊断意义的检查（胸液）脓胸----------结核----------真菌----------肿瘤----------血胸----------乳糜胸-------外观、白细胞、细菌涂片和培养抗酸染色、结核菌培养(常用快速培养)真菌涂片和培养细胞学检查发现胸液红细胞压积50%血红细胞压积外观、乳糜试验、甘油三酯注意事项：胸液中找不到结核菌也可以是结核；癌性积液的检查阳性率与穿刺次数有关具有提示意义的检查（胸液）结核ADA40U/L肿瘤CEA等肿瘤标记物回到Case1F35，因胸闷、发热1个月发现左侧胸腔积液。胸穿结果(1)：常规：外观：黄色浑浊细胞9000/mm3白细胞2300/mm3，单核98%,多核2%黎氏(-)，比重1.014回到Case1胸穿结果(2)：总蛋白39g/L，LDH549u/L胆固醇86mg/dl,甘油三酯46mg/dlADA199.4u/ml，CEA0.3ng/ml细菌培养及抗酸染色(-)，细胞学(-)同时查血化验：总蛋白57g/L，LDH227u/L问题5：究竟是渗出液还是漏出液？区分漏出液和渗出液最好的标准是Light标准，发表于1972年。Light’scriteria,1972-Pleuraleffusion胸液蛋白/血清蛋白0.5胸液LDH/血清LDH0.6胸液LDH200U/L[2/3血清正常值高限]只要符合其中一项即可诊断渗出液*LightRW,etal.Pleuraleffusions:thediagnosticseparationoftransudatesandexudates.AnnalsofInternalMedicine1972,77:507-513KeyPointstoRememberLight标准同样适用于其他浆膜腔积液对于腹腔积液，更实用的标准是血清腹水白蛋白梯度(SAAG)，用于区分是否为门脉高压引起的腹水回到Case1胸液蛋白/血清蛋白39/57=0.680.5胸液LDH/血清LDH549/227=2.420.6胸液LDH549200U/L诊断：渗出液其他支持指标：颜色黄色混浊、细胞数增加、比重增加和胆固醇增加问题6：本例渗出液的原因是什么？胸腔积液的常见原因结核性恶性肿瘤肺炎/脓胸漏出液其他诊断不明孙永昌，等.北京市部分医院胸腔积液诊断状况调查.中华结核和呼吸杂志2001,24:124结核性胸膜炎结核病在我国是胸腔积液最常见的原因通常伴有结核活动的临床和实验证据发热、盗汗、消瘦ESR、PPD、抗酸染色、结核菌培养、病理胸腔积液查不到结核杆菌不能除外结核感染与癌性积液鉴别：年龄、症状、胸液量、ADA、CEA、病原学和细胞学、肺外证据在诊断不明时，请考虑是否需要诊断性抗结核治疗，或进一步有创检查（如胸膜活检及胸腔镜检查）KeyPointstoRemember确定胸腔积液诊断性穿刺漏出液渗出液心功能不全肾病综合征缩窄性心包炎肝硬化…结核肿瘤（肺癌、间皮瘤）肺炎自身免疫性疾病肺栓塞…病理检查（胸膜活检，胸腔镜）诊断不明其他针对性检查检查诊断明确Case1未行进一步检查，临床考虑为结核性胸膜炎，给予抗结核治疗，并安排了门诊进一步的随访。浆膜腔积液（二）Case2女性，16岁。因胸痛、气短12个月，腹胀10个月入院。查体：无黄疸，颈静脉充盈，双下胸叩浊。心尖部未及心脏搏动，心界不大，可闻及心包叩击音，奇脉(+)，肝剑下6指，肋下2指，触痛阳性，腹部移动性浊音(+)，双下肢浮肿。外院发现双侧胸腔积液、心包积液和腹水。胸液穿刺化验为漏出液。问题：以上体征描述的意义？问题：多浆膜腔积液的关系？复习：心包积液的体征特点视诊：呼吸困难、心尖搏动减弱触诊：心尖搏动不易触到叩诊：心浊音界扩大听诊：心音弱而远，心率快，偶可闻及心包叩击音；早期可闻心包摩擦音其他：颈静脉怒张、奇脉[吸停脉，吸气呼气血压差10mmHg]、肝大、腹水、浮肿心包积液的常见原因PericardialEffusion结核同样是最常需要考虑的原因急性非特异性心包炎其他感染：细菌感染、病毒、真菌、等肿瘤心力衰竭、肾功能不全自身免疫性疾病：SLE，等内分泌代谢疾病：甲低，等物理因素：外伤、手术、放射性邻近器官：AMI、主动脉夹层、肺梗死、等心包积液：胸片回到Case2诊断为缩窄性心包炎Case3男性，57岁，既往无肝炎、手术和输血史，吸烟史多年，不嗜酒。因胸闷、腹胀、巩膜黄染20天入院。入院后诊断为原因不明的肝硬化，同时发现有双侧胸液和腹水。问题：这个病人在腹部查体时需要注意哪些问题？问题：腹水检查需要注意什么？复习：腹腔积液的体征视诊：腹部饱满、膨隆触诊：紧张度增加、（腹膜炎）压痛/反跳痛叩诊：移动性浊音[腹水量1000ml]Case3,腹穿结果：外观：黄色混浊，细胞数620/mm3，白细胞50/mm3，单核46，多核4，黎氏(-)，比重1.008总蛋白5g/L,白蛋白1g/L,LDH30u/L,SAAG=20-1=19g/LADA14.7u/ml.有何提示？如何分析？肝硬化腹水–临床特征LiverCirrhosis引起肝硬化的常见原因为慢性乙型肝炎或慢性酒精性肝炎临床表现与肝功能损害和门脉高压症有关门脉高压：肝脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水SAAG对确定门脉高压性腹水时比较实用腹腔积液最常见的三个原因协和医院肝硬化肿瘤结核其他诊断思路–腹水病史、诊断性穿刺、鉴别诊断有无腹水、是否与门脉高压相关、良性/恶性、感染/非感染女性：须除外盆腔肿瘤腹穿注意：术前排空膀胱，确定穿刺点SAAG:Serum-AscitesAlbuminGrad