环境及理化因素损伤的救护

第十章环境及理化因素损伤的救护急危重症护理学课程内容第一节中暑第二节淹溺第三节电击伤重点难点中暑、淹溺、电击伤的临床表现中暑、淹溺、电击伤救治原则中暑、淹溺、电击伤的护理措施教学目标掌握中暑、淹溺、电击伤的概念、救治原则和护理措施熟悉中暑、淹溺、电击伤的临床表现了解中暑、淹溺、电击伤的病因和发病机制具有救死扶伤的精神、争分夺秒的抢救意识和反应敏捷、动作迅速的能力第一节中暑中暑的概念和分类1中暑的病因与发病机制2中暑的病情评估3中暑的救治与护理4在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经和(或)心血管功能障碍为主要表现的急性临床综合征，又称急性热致疾患。中暑概念一、中暑的概念和分类中暑的致病因素高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动环境及理化因素损伤先兆中暑轻度中暑重度中暑：中暑分类一、中暑的概念和分类热痉挛热衰竭热射病4－9二、中暑的病因与发病机制◇病因机体产热增加机体散热减少机体热适应能力下降诱因：年老、体弱、营养不良、疲劳、肥胖、饮酒、饥饿、失水、失盐、甲亢、水土不服、糖尿病、心血管病、应用阿托品、广泛皮肤损伤等4－10二、中暑的病因与发病机制◇发病机制大量出汗，失水、失盐，导致肌细胞水肿，引起肌肉疼痛或痉挛，发生热痉挛。失水、血液浓缩、血容量不足，血管舒缩功能障碍，易发生热衰竭。中枢神经系统的损伤变为不可逆性，重要脏器的也随之损伤，心脏排出量急剧下降，继而发生热射病。4－11三、中暑的病情评估◇中暑史有无在高温环境中长时间工作、未补充水分或含盐饮料等病因存在。◇临床表现先兆中暑轻度中暑重度中暑（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病先兆中暑：出现大汉、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。轻度中暑：体温至38℃以上，出现面色潮红，大量出汗，皮肤灼热等表现；或出现早期周围循环衰竭的表现。重度中暑：除具有轻度中暑症状外，伴有高热、痉挛、晕厥和昏迷。可分为：热痉挛：出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，最常见于腓肠肌。无明显体温升高。多见于健康青壮年人。热衰竭：表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可有明显的脱水征，体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。此型最常见，多见于老年、儿童和慢性病患者。热射病：主要表现为高热(直肠温度≥41℃)和意识障碍。是一种致命性急症；可分为劳力型和非劳力型。转氨酶升高白细胞总数增高血尿素氮血肌酐升高高钾、低钠、低氯血症中性粒细胞增高尿常规异常辅助检查三、中暑的病情评估4－15三、中暑的病情评估◇病情判断根据病史和临床表现可判断患者是否发生中暑。但重度中暑应与脑膜炎、脑血管意外、脓毒血症、甲状腺危象、伤寒及中毒性痢疾等疾病相鉴别。4－16四、中暑的救治与护理◇救治原则尽快使患者脱离高温环境迅速降温保护重要脏器功能三、急救处理通风低温吸氧降温综合与对症治疗，预防感染补液防治脑水肿和抽搐急救处理环境及理化因素损伤4－18四、中暑的救治与护理◇现场救护脱离高温环境迅速降温◇院内救护降温：包括物理降温和药物降温对症处理：纠正水、电解质紊乱，及时发现和防治器官功能不全，适当应用抗生素预防感染。4－19四、中暑的救治与护理◇护理措施即刻护理：保持呼吸道通畅，环境通风凉爽，卧床休息，饮食以半流质为主保持有效降温：包括环境、体表和体内中心降温注意：1、冰袋放置位置准确，及时更换，防止冻伤。2、老年人、新生儿、昏迷、休克、心衰、体弱或伴有心血管疾病者，禁用4℃冰浴，必要时选用15℃冷水浴或凉水浴；3、需用力按摩患者四肢和躯干防止四周血管收缩，导致皮肤血流瘀滞；4、应用冰帽、冰槽行头部降温时，应及时放水和添加冰块。密切观察病情变化：1.降温效果观察：密切监测肛温（维持在38℃左右），末梢循环，如有呼吸抑制、深昏迷、血压下降则应停用药物降温。2.并发症的监测观察：监测尿量、尿色、尿比重、血压、心率、水电解质神志、呼吸、脉搏、瞳孔、凝血酶原时间等。3.伴随症状的观察：是否伴寒战、咳嗽、呕吐、腹泻、出血等，以协助诊断。加强基础护理：口腔、皮肤、高热惊厥护理。健康教育中暑抢救环境及理化因素损伤第二节淹溺淹溺的概念1淹溺的发病机制2淹溺的病情评估3淹溺的救治与护理4又称溺水，是人淹没于水或其他液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡，或反射性喉痉挛，引起窒息和缺氧，肺泡失去通气、换气功能，使机体处于危急状态。淹溺概念一、淹溺的概念淹溺是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程，因无法呼吸空气（窒息），而引起机体缺氧和二氧化碳潴留。儿童与青少年中淹溺是导致引起心脏骤停的首要原因。环境及理化因素损伤孟瑞鹏救人乡亲们悼念他2015年2月26日下午2点30分左右，华北水利水电大学大三学生孟瑞鹏前往清丰县韩村乡西赵楼村，在该村莲花池一带游走时，回西赵楼村探亲的两个女孩不慎落入水中。在关键时刻，孟瑞鹏不顾自身安全，将衣物抛掷一边，立即跳入水中救人。闻讯赶来的张龙和卢延章也参与施救，最终两个落水儿童获救了，而在消防人员和村民将孟瑞鹏救出时他已停止了呼吸。记得毛泽东曾经说过，一个人无论能力大小，只要像白求恩那样，有毫无自私自利之心的精神，就是一个高尚的人，一个纯粹的人，一个有道德的人，一个脱离了低级趣味的人，一个有益于人民的人。而要做这样一个纯粹的人，说来是很难的，其实纯粹的人也有很多，像布鲁诺、邱少云、雷锋、蒋筑英、郭秀明等等，他们都是以牺牲自己为代价，去保护国家、集体和他人的生命财产安全，去捍卫真理、维护正义。而要求每个人都这样做，却又是十分困难的。“人最宝贵的东西是生命，生命对人来说只有一次，因此，人的一生应当这样度过：当一个人回首往事时，不因虚度年华而悔恨，也不因碌碌无为而羞愧；这样，在他临死的时候，能够说，我把整个生命和全部精力都献给了人生最宝贵的事业，为人类的解放而奋斗。”4－31二、淹溺的发病机制人淹没于水中不能呼吸缺氧被迫深呼吸大量的水进入呼吸道和肺泡阻止气体交换引起全身严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。淹溺的分类海水淹溺淡水淹溺血容量减少增加血液性状血液浓缩血液稀释红细胞损害很少大量心室颤动极少发生常见电解质变化高钠、钙、镁低钠、氯、蛋白，高钾主要致死原因急性肺水肿等急性肺水肿、心室颤动等根据发生机制分为：干性淹溺和湿性淹溺根据浸没介质分为：淡水淹溺和海水淹溺4－33三、淹溺的病情评估◇淹溺史淹溺发生的时间、地点和水源性质以及现场施救等。◇临床表现症状：近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、可粉红色泡沫痰。海水淹溺者口渴感明显，最初数小时可有寒战、高热。体征：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫和泥污。意识的改变、呼吸心率的改变。腹部膨隆，四肢厥冷。有时可有头、颈外伤。4－34三、淹溺的病情评估◇辅助检查血尿检查动脉血气分析心电图检查X线检查◇病情判断有确切的淹溺史，和（或）伴有下列症状，如面部肿胀、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；口、鼻充满泡沫或污泥；腹部膨隆，胃内充满水呈胃扩张，即可诊断为淹溺。淹溺肺X片典型表现有局限性分布的斑片状影，广泛分布的棉絮状影，主要分布于两肺下叶。环境及理化因素损伤4－36四、淹溺的救治与护理◇救治原则迅速将患者救离水中立即恢复有效通气，实施心肺复苏对症处理1.迅速救出水面2.保持呼吸道通畅心肺复苏（最重要的措施）倒水处理（清醒者，注意时间和头胸部位置）迅速清除异物3.迅速转运救治处理1.维持呼吸、循环功能2.防治低体温3.纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡（淡水淹溺者应限制入水量，及时使用脱水剂）4.对症治疗现场救护院内救护四、淹溺的救治与护理倒水法膝顶法（最常用）肩背倒立倒水法（不常用）4－40◇护理措施即刻护理：换下湿衣裤，保持呼吸道通畅，注意保暖，给氧，建立静脉通路输液护理：严格控制输液速度（淡水者小剂量、低速；海水者及时输入5%葡萄糖和血浆液体）复温护理：复温速度要求稳定、安全，不能太快使患者体温恢复到30℃～32℃即可密切观察病情变化：心率、血压、呼吸、脉搏、意识和尿量等，听诊肺部啰音及心率、心律情况。心理护理和健康教育四、淹溺的救治与护理机械通气第三节电击伤电击伤的概念1电击伤的病因与发病机制2电击伤的病情评估3电击伤的救治与护理4俗称触电，是指一定量的电流通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏和呼吸骤停。可以分为超高压电伤或雷击、高压电伤和低电压伤三种类型。电击伤一、电击伤的概念4－44二、电击伤的病因与发病机制◇病因人体直接接触电源电流或静电电荷经空气或其他介质电击人体电击伤环境及理化因素损伤电击伤击穿口环境及理化因素损伤电击伤致死环境及理化因素损伤4－48二、电击伤的病因与发病机制◇发病机制电击伤主要发病机制是组织缺氧。人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一部分。电击通过产热和电化学作用引起人体器官生理功能障碍（如抽搐、心室颤动、呼吸中枢麻痹或呼吸停止等）和组织损伤。◇影响触电损伤严重程度的因素电流类型电流强度电压高低电阻大小电流接触时间电流通过途径二、电击伤的病因与发病机制4－50三、电击伤的病情评估◇触电史：直接或间接接触带电物体◇临床表现全身表现1.轻型：精神紧张、表情呆滞、四肢软弱、呼吸及心跳加速。敏感的患者可发生晕厥、短暂意识丧失。2.重型：清醒者恐惧、心悸和呼吸频率快；昏迷者则出现肌肉抽搐、血压下降、呼吸由浅快转为不规则以至停止，心律失常，很快导致心搏骤停。4－51三、电击伤的病情评估◇触电史：直接或间接接触带电物体◇临床表现局部表现1.低电压引起的损伤伤口较小，一般不损伤内脏。2.高压电引起电烧伤：烧伤面积不大，但可深达肌肉、血管、神经和骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征。4－52三、电击伤的病情评估◇触电史：直接或间接接触带电物体◇临床表现并发症可有短期精神异常、心律失常、肢体瘫痪、继发性出血或血供障碍、局部组织坏死继发感染、急性肾功能障碍、内脏破裂或穿孔、周围性神经病、永久性失明或耳聋等。孕妇电击后常发生死胎、流产。血肌酸磷酸激酶（CPK）同工酶（CK-MB）乳酸脱氢酶（LDH）丙氨酸转氨酶（ACT）活性均增高尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿辅助检查三、电击伤的病情评估4－55四、电击伤的救治与护理◇救治原则迅速脱离电源切断电源、挑开电线、拉开触电者、切断电线。紧急实施有效的心肺复苏及心电监护维持有效呼吸补液、纠正心律失常（常见心室颤动）创面处理筋膜松解术和截肢对症处理：抗休克，预防感染、纠正电解质紊乱等迅速脱离电源防止感染轻型触电者：观察休息重型触电者：心肺复苏现场救护院内救护电击伤急救四、电击伤的救治与护理4－58◇护理措施即刻护理：心脏骤停者应立即实施心肺复苏术，应配合医生做好抢救用药护理：尽快建立静脉通路，按医嘱给予输液，恢复循环容量。合并伤的护理严密观察病情变化：监测生命体征，心律失常，心肌损伤，肾功能等。加强基础护理注意皮肤口腔护理。健康教育四、电击伤的救治与护理