第十二章-浆膜腔积液检验

学习目标1.说出浆膜腔积液标本的采集与处理；漏出液与渗出液的定义、理化检验、镜检等鉴别要点2.记住漏出液和渗出液的形成原因3.学会浆膜腔积液检验4.了解关节腔积液检验返回本章目录第一节浆膜腔积液检验第二节关节腔积液检验返回第一节浆膜腔积液检验一、标本的采集与处理二、检验目的三、漏出液、渗出液形成原因四、漏出液和渗出液检验返回一、标本的采集与处理1.标本的采集送检标本最好留取中段液体，分装于两个消毒容器内。一份按每6ml加入0.lml100g/L的EDTA-Na2抗凝剂，用作常规和细菌学检验的标本，生化检验则用肝素抗凝；另一份标本不加抗凝剂，以观察有无凝固现象返回一、标本的采集与处理2.标本的处理检验后标本和容器均需消毒处理返回第八章血液流变学检验第十二章体腔积液检验二、检验目的主要目的是区别积液的性质，鉴别是渗出液还是漏出液，其次是寻找病原如细菌、寄生虫、肿瘤等返回三、漏出液、渗出液形成原因（一）漏出液1．概念各种理化因素刺激产生的非炎性积液2．常见的原因(1)血浆胶体渗透压下降(2)毛细血管流体静压升高(3)淋巴回流受阻(4)钠、水储留返回三、漏出液、渗出液形成原因（二）渗出液1．概念炎症病变使血管通透性增加，致使血液中液体成分、大分子物质和细胞等从血管壁渗出，进人组织间隙或浆膜腔而形成的积液2．形成原因细菌感染、恶性肿瘤、其它原因刺激返回四、漏出液和渗出液检验（一）理学检验1.量2.颜色漏出液一般为深浅不同的黄色或黄绿色渗出液颜色随病情而变化：红色、咖啡色、深黄色脓样或奶酪色乳白色、黄绿色、棕色返回四、漏出液和渗出液检验（一）理学检验3.透明度漏出液清晰透明或微浑渗出液不同程度浑浊（含大量细胞、细菌）用“清晰”、“微浑”、“浑浊”报告返回四、漏出液和渗出液检验（一）理学检验4.相对密度漏出液1.015以下渗出液1.018以上在两者之间（1.015～1.018）为临界值测定设备密度计或折射仪法返回（一）理学检验5.凝固性漏出液不易凝固渗出液凝固或有凝块但当渗出液中含有大量纤溶酶时，亦可因纤维蛋白降解破坏而不出现凝固四、漏出液和渗出液检验返回四、漏出液和渗出液检验(二)化学检验1.李凡他（Rivalta）试验【原理】浆膜上皮细胞在炎症刺激下会分泌较多的粘蛋白粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH3～5，在酸性条件下呈白色云雾状。本试验与蛋白质总量有关，蛋白质量在30g/L以下全部为阴性；超过40g/L时全部呈阳性；30～40g/L之间约80%为阳性。渗出液为阳性反应，漏出液多为阴性反应返回四、漏出液和渗出液检验+蒸馏水100ml冰乙酸2～3滴，加1滴被检积液观察结果1.李凡他（Rivalta）试验【操作】返回四、漏出液和渗出液检验1.李凡他（Rivalta）试验【结果】呈白色云雾状沉淀并沉至管底者为Rivalta试验阳性，不出现白色沉淀，或白色浑浊半途扩散消失者为Rivalta试验阴性返回四、漏出液和渗出液检验1.李凡他（Rivalta）试验【注意事项】(1)血性标本须离心后取上清液作试验(2)在量筒中加入冰乙酸后要与蒸馏水充分混匀，否则会产生假阴性。(3)若标本中球蛋白含量高（如肝硬化腹水）可呈假阳性。返回四、漏出液和渗出液检验2.蛋白定量漏出液＜25g/L渗出液＞40g/L恶性肿瘤性积液25～40g/L同时定量测定浆膜腔积液蛋白和血清蛋白的含量，计算两者之比，对判断积液性质很有价值:漏出液积液蛋白／血清蛋白＜0.5，渗出液积液蛋白／血清蛋白≥0.5方法见生化检验返回四、漏出液和渗出液检验3.糖定量漏出液糖含量与血糖相似渗出液糖含量少（细菌或细胞酶的分解）化脓性炎症积液糖含量＜1mmol/L结核性炎症积液糖含量多在2.8～4.4mmol/L积液葡萄糖与血液葡萄糖比值:结核性积液＜0.96，非结核性积液≥0.96方法见生化检验返回四、漏出液和渗出液检验4.酶类测定(1)乳酸脱氢酶(LD）渗出液:LD＞200IU/L、积液LD/血清LD＞0.6LD活性:化脓性渗出液癌性积液结核性积液正常返回四、漏出液和渗出液检验4.酶类测定(2)腺苷脱氨酶（ADA）ADA活性：结核性＞癌性＞非炎性积液。结核性积液ADA常＞40U/L，阳性率达90%，优于结核菌素试验、细菌检查和活体组织检查经抗结核药物有效治疗，积液ADA下降，ADA测定也可作为抗结核疗效观察的指标返回四、漏出液和渗出液检验4.酶类测定(3)溶菌酶(LZM)结核性积液:LZM活性明显升高（＞30mg/L)LZM和LD结核性积液:两者均升高心力衰竭引起的漏出液两者均低癌性积液LZM低、LD高返回四、漏出液和渗出液检验5.免疫学检查(1)抗结核抗体ELISA法或ABC-ELISA法检测抗结核菌体衍生物（PPO）特异性IgG抗体(结核性浆膜腔积液中存在特异性IgG抗体)近年用PCR技术，直接测定积液中结核菌的DNA，认为是目前最敏感特异的方法返回四、漏出液和渗出液检验5.免疫学检查(2)肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）近年有人提出检测浆膜腔积液中鳞状细胞癌抗原（SCC）和组织多肽抗原（TPA）,对恶性肿瘤的诊断有较高的价值返回四、漏出液和渗出液检验5.免疫学检查(3)其他T细胞亚群、γ-干扰素、肿瘤坏死因子、非特异性免疫复合物、补体、类风湿因子等返回四、漏出液和渗出液检验(三)显微镜检验1.细胞细胞计数全部有核细胞（含间皮细胞）计入总数漏出液细胞较少，常低于0.3×109/L渗出液1×109/L临界值(0.3～1）×109/L返回四、漏出液和渗出液检验细胞分类直接分类法直接在高倍镜下分类计数100个细胞包括单个核细胞和多个核细胞以百分率表示染色分类法涂片作瑞特染色或瑞-吉姆萨染色后油镜进行分类，如需检查肿瘤细胞应用巴氏染色或HE染色返回四、漏出液和渗出液检验临床意义:漏出液细胞少，淋巴细胞为主，少量间皮细胞；渗出液细胞较多积液中各种细胞增多时意义：中性粒细胞化脓性炎症、早期结核性炎症等淋巴细胞慢性炎症如结核、病毒感染、肿瘤等嗜酸性粒细胞变态反应、寄生虫感染等组织细胞炎症、淤血、恶性肿瘤返回积液中各种细胞增多时意义:红细胞恶性肿瘤、结核、穿刺损伤等间皮细胞炎症、淤血或恶性肿瘤等浆细胞增殖型骨髓瘤红斑狼疮细胞系统性红斑狼疮四、漏出液和渗出液检验返回浆膜腔积液正常间皮细胞和退变间皮细胞返回四、漏出液和渗出液检验2.细菌疑为渗出液标本离心取沉淀物涂片，革兰染色或抗酸染色，查病原体真菌引起的积液查菌丝、芽胞等。必要时细菌培养返回四、漏出液和渗出液检验3.寄生虫乳糜性积液微丝蚴，包虫病胸头节和小钩，阿米巴所致胸水碘染色查阿米巴滋养体。返回四、漏出液和渗出液检验4.结晶胆固醇结晶见于脂肪变性、胆固醇性胸膜炎含铁血黄素颗粒浆膜腔出血后积液中可见返回四、漏出液和渗出液检验(四)渗出液和漏出液鉴别要点1.渗出液与漏出液的鉴别用积液蛋白／血清蛋白比、乳酸脱氢酶（LD）和积液LD／血清LD比三项指标，使积液鉴别的正确率达95％以上。返回返回表12-2非癌性与癌性积液鉴别检查项目良性癌性外观血性少见血性多见总蛋白炎症多＞40g/L20～40g/L铁蛋白＜500μg/L＞500μg/L积液癌胚抗原(CEA)/血清CEA的比积＜0.1＞1.0腺苷脱氨酶(ADA)＞40U/L＜40U/L积液ADA/血浆ADA＞1.0＜1.0溶菌酶＞27mg/L＜15mg/L细胞学检查仅为炎性细胞可找到癌细胞染色体检查绝大多数为二倍体细胞超二倍体及多倍体多见,多为非整倍体并有各种畸变返回四、漏出液和渗出液检验3.常见渗出液的特征及临床意义(1)脓性渗出液特征黄色、浑浊，白细胞明显增多，0.5×109/L，中性粒细胞为主，常变性破坏,涂片或细菌培养常见细菌临床意义葡萄球菌、肺炎链球菌等化脓性细菌感染返回四、漏出液和渗出液检验3.常见渗出液的特征及临床意义(2)浆液性渗出液特征半透明粘稠黄色液体，细胞数(0.2～0.5)×109/L蛋白质30～50g/L,无细菌者糖含量较高临床意义常见于结核性和化脓性积液，也见于风湿性积液和胸膜转移癌早期等返回四、漏出液和渗出液检验3.常见渗出液的特征及临床意义(3)血性渗出液特征:不同程度红色，陈旧性出血呈暗红色临床意义：血性胸水——恶性肿瘤和结核，血性腹水——癌症。注意：酱色积液还应涂片查找阿米巴滋养体返回四、漏出液和渗出液检验3.常见渗出液的特征及临床意义(4)乳糜性积液特征:大量脂肪，乳样浑浊临床意义：丝虫病、纵隔肿瘤、淋巴结核和外伤等假乳糜性渗出液:慢性胸、腹腔化脓性感染返回第二节关节腔积液检验一、理学检验二、化学检验三、显微镜检验返回一、理学检验（一）量正常值1ml增多（病理）关节炎、外伤、化脓性感染返回第二节关节腔积液检验一、理学检验（二）颜色正常淡黄色病理乳白色或假乳糜性结核性关节炎、急性痛风性关节炎、系统性红斑狼疮性关节炎、类风湿性关节炎黄色浑浊化脓性关节炎血性关节炎症、损伤返回第二节关节腔积液检验一、理学检验（三）透明度正常清晰透明关节炎呈轻度浑浊至脓样（四）粘稠度正常高度粘稠病理粘稠度降低检测方法悬滴法手指粘丝法粘度计法返回第二节关节腔积液检验一、理学检验（五）凝块正常不凝固，炎症可凝固成块返回第二节关节腔积液检验二、化学检验粘液素凝块试验（ropes试验）原理粘液素是透明质酸与蛋白质的复合物，遇乙酸可沉淀，根据沉淀的特征可反映粘液素中透明质酸盐的聚合程度返回第二节关节腔积液检验二、化学检验粘液素凝块试验（ropes试验）方法将关节液数滴滴于盛有0.35～0.87mol/L乙酸溶液l0ml的小烧杯中，几分钟后和2小时观察结果返回第二节关节腔积液检验粘液素凝块试验（ropes试验）结果判断1.凝块坚实、溶液清晰、振摇后不变浑为（+++）2.凝块较软，振摇轻度浑浊为（++）3.凝块松散，振摇后易碎为(+)4.24小时后仍无凝块形成，呈浑浊液体为（－）返回第二节关节腔积液检验粘液素凝块试验（ropes试验）临床意义正常（+++）病理（++）以下，见于各种关节炎，如化脓性关节炎、痛风性关节炎及类风湿性关节炎等对关节炎的诊断和鉴别诊断，还可进行蛋白质定量，葡萄糖定量、尿酸和乳酸测定等,类风湿性关节炎，关节液类风湿因子的免疫学检测阳性率80%（血清阳性率约60%），且比血清出现早。返回第二节关节腔积液检验三、显微镜检验（一）细胞总数计数或白细胞计数方法同浆膜腔积液细胞计数方法正常白细胞＜0.2×109/L病理各种炎症白细胞升高，50×109/L者，细菌感染的可能性大。类风湿性关节炎或急性痛风时，白细胞计数也可超过20×109/L返回第二节关节腔积液检验（二）细胞分类计数方法同浆膜腔积液细胞分类计数正常少量细胞，主要是单核细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞，偶见散在滑膜细胞。病理炎症时中性粒细胞增多,在病理情况下可查到类风湿细胞，以及多核软骨细胞、组织细胞、肥大细胞、LE细胞、肿瘤细胞等。返回第二节关节腔积液检验（三）结晶1.尿酸钠结晶痛风性关节炎2.焦磷酸钙结晶见于变形性关节炎和甲状腺功能低下合并关节炎等3.胆固醇结晶见于结核性关节炎和类风湿性关炎4.类固醇结晶见于关节腔内注射皮质类固药物后5.滑石粉结晶见于术后残留滑石粉引起的慢性关节炎返回（四）细菌检查细胞数＞2×109/L时，作涂片检查和细菌培养常见:化脓性球菌和结核杆菌第二节关节腔积液检验返回小结漏出液为各种理化因素刺激产生的非炎性积液；炎症使血管通透性增加，血液中的各种成分从血管渗出，进入组织间隙或浆膜腔而形成渗出性积液。此两种积液的外观、李凡他试验、细胞计数及分类计数等均有明显区别。积液检验对疾病的诊断和治疗具有重要的意义，检验方法包括：（1）一般性状检验；（2）化学检验主要为李凡他试验；（3）镜检。返回小结返回目标形成性检测返回请您选择1．下列哪种积液为渗出液（）A.营养性B.肝硬化腹水C．结核性胸水D.心力衰竭水肿E.肾病综合征水肿2.下列哪项是渗出液的检验结果（）A.淡黄微B.有核细胞数0.05×109/LC.不易凝固D.积液蛋白／血清蛋白（比值）＞0.5E.相对密度1.010返回CB