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涉黑涉恶违法犯罪线索移交登记表线索类别黑（）恶（）线索来源移交单位县级以上部门（单位）名称接收单位县级以上公安机关名称涉嫌黑恶违法犯罪人员基本情况姓名年龄单位及职务居住地姓名年龄单位及职务居住地姓名年龄单位及职务居住地涉嫌黑恶违法犯罪主要事实移交单位负责人签字（盖章）县（区）负责人签字（盖章）省辖市负责人签字（盖章）省直单位负责人签字（盖章）接收单位经办人签字（盖章）
