HIV抗体筛查阳性送检单(2016版)

niuyi23456
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2021-05-27

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资源描述

HIV抗体筛查阳性送检单编号：送检单位送检日期年月日送检样品全血□血浆□血清□口腔黏膜渗出液□尿□其它：送检人群姓名性别年龄职业国籍民族婚姻状况文化程度身份证□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话现住址_______省_______市_______县_______乡（镇、街道）_______村_______（门牌号）户籍地址_______省_______市_______县_______乡（镇、街道）_______村_______（门牌号）筛查复检（第一次）复检（第二次）检测方法ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：______ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：______ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：______检测日期年月日年月日年月日试剂厂家批号有效日期检测结果阳性□阴性□阳性□阴性□阳性□阴性□筛查结论HIV感染待确定□ＨＩＶ抗体阴性□检测者审核者检测单位（公章）：备注：电话:邮编:注:1.请送检单位填写送检部门的联系电话，便于沟通；2.补充说明事项填写在“备注”栏。