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关于“5.23”京包线客车T316次碰撞工务施工小车一般C类事故分析一、事故概况XXX年XX月XXX日8时52分，客车T316次(司机贺云、12辆、总重690吨、计长28.5)运行至京包线上行线葫芦至集宁南站间K498+234处，与呼和工务机械段运送材料的人力小平车相撞停车，造成机车排障器变形下沉，经处理，9时13分区间开车，9时16分到达集宁南站3道停车，更换SS4G0631机车后开车。构成铁路交通一般C（13）类事故。二、原因及责任呼和工务机械段施工作业时，违反铁路局“营业线施工安全管理实施细则”规定，超出封锁范围进入未封锁的葫芦至集宁南站上行区间，使用人力小平车运送焊轨机具，特别是客车T316次接近作业地点时，带班班长在接到防护员列车接近的通知后，违章指挥冒险作业，不及时组织下道避车，导致机车乘务员发现线路上有小车后因制动距离不足，发生列车与小车相互碰撞，是造成该起事故的直接原因。定呼和工务机械段全部责任。三、暴漏出问题1.严重超范围作业。按照施工计划安排，当日6时15分至9时00分，呼和工务机械段换轨一车间在京包上行线集宁南（含II道正线）-古营盘-苏集间K486+000-K497+600进行换轨、焊轨作业，而现场作业人员把铁路局反复强调不可逾越的红线视为儿戏，事发时焊轨班组违规在京包上行线K498+238处（上行进站信号机外74m）利用人力平车运送材料，整整超出作业范围638m。2.违章冒险指挥。呼和工务机械段换轨一车间焊轨工长在驻站防护员告知其超出施工范围情况下，臆测行事，自认为集宁工务段8时40分结束的综合维修“天窗”是与本次施工“天窗”是同步进行的，违章冒险指挥现场作业人员从封锁的站内向未封锁的区间推送小车运料。带班班长违章指挥作业人员将集宁南站2道北侧的停车防护牌撤除(小平车越过后恢复)，且在连续两次接到来车通知的情况下，不及时组织下道避车，仍想着抢点将料具运到K498+300米处，导致事故发生。3.防护失管失控。驻站联络员在接到现场防护员向封锁范围外运送料具的联系后，明知超施工范围进入区间作业，但未进行有效制止。现场随车防护员接到列车运行至葫芦站的通知后，在带班班长不组织下道避车的情况下，也不进行阻止，特别是负责前端的防护员不按规定站位并进行瞭望，而是与推车作业人员并排行走，未能及时发现列车接近推车地点，导致下道不及。焊轨班工长自身也佩戴无线对讲机，对驻站防护员连续多次通知现场防护员的情况下，不闻不问，任由事态发展。调查中还发现，此次施工中，共给防护员、工班长、施工负责人等配发40余台无线对讲机处在使用状态，造成客车T316次驶出葫芦站后，因对讲机杂音大听不清、呼唤应答困难，驻站防护员与现场随车防护员联系中断，未能起到应有的防护作用。4.专业技术管理不到位。今年“集中修”施工前，呼和工务机械段、换轨一车间对换轨制定了一个通用施工方案，没有结合施工作业不同时段、不同地点的具体情况进行细化完善，特别是在此次施工前，没有针对集宁南枢纽站的特殊性，对作业方式、作业流程等进行明确，也未制定焊轨机具运送卡控措施。该方案上报工务处后，便批准执行。在近期的换轨作业中，工务处已发现集宁南站换轨施工方案存在漏洞，也未及时纠正。暴露出工务处、呼和工务机械段、换轨一车间专业技术管理存在较大差距，为事故的发生埋下隐患。5.安全风险防范控制不力。今年以来，全局上下全力进行安全风险排查整治工作，但呼和工务机械段既未将成段换轨后焊轨料具运送过程存在的风险纳入排查整治和防控范围，也未在施工安全专项整治活动期间，针对“天窗”点外和超范围作业的问题，制定具体的控制措施。反映出呼和工务机械段在防控施工安全风险上缺乏深入细致研判和雷厉风行的作风，日常职工干惯了、干部看惯了，致使超范围作业的风险未能得到有效化解和彻底消除，直至酿成严重后果。6.设备管理单位安全监护有差距。设备管理单位集宁工务段安全大局意识不强，对安全监护惰性较大，施工封锁中，只注重换轨焊接、线路几何尺寸等设备质量的把关，而对呼和工务机械段的现场作业情况重视不够，监控、监护不主动、不到位，安全监督存在盲点和死角。7.干部现场盯控不到位。施工期间，呼和工务机械段主要领导、主管副职以及车间干部均在现场盯控，但对超范围作业等一系列的违章违纪现象，熟视无睹、视而不见，没有发现并制止，最终酿成事故。反映出部分干部缺乏认真扎实工作和负责实干的精神，干部作用发挥存在差距。四、事故警示1.快速学习传达。各车间、工区要认真组织学习传达“关于5.23京包线客车T316次碰撞工务施工小车一般C类事故分析”，吸取本起事故教训，引以为鉴，要让全体员工尤其是现场作业负责人和工区管理人员清楚认识到违章作业的严重危害性，不断强化作业安全意识，带领员工遵章守纪，树立规范的作业习惯。2.加强施工小车的使用管理。各施工单位严禁在未封锁线路上使用各型自制施工小车，呼和工务机械段对现有施工小车进行改装，将带绝缘的车轮全部更换为金属车轮，并建立健全使用管理制度，不折不扣的抓好贯彻执行，彻底消除机车车辆与小车发生碰撞的安全隐患。3.健全防护体系。各车间、工区必须严格作业防护管理，严禁现场随意变更防护员，严禁无资质的人员从事防护工作。上道作业必须建立防护体系并确认其有效性，任何人都不能脱离防护范围；要明确作业防护中，现场防护员应以瞭望防护为主的工作原则，同时上道必须保持与驻站员联系，联系中断或不畅时要及时停止作业、下道避车。4.加强人身安全防范。牢固树立“安全第一”思想，加强职工“两纪”，提高自我防范能力。严格落实各项人身作业安全措施，杜绝人身伤亡事故的发生；严格执行标准化作业，杜绝触碰“红线”行为，一旦触碰，严肃处理。5.确保人身作业安全受控。严禁作业负责人违章指挥和带头违章。强化班前点名会安全预想，细化风险提示，抓好落实。上道、跨线严格执行“一停、二看、三通过”制度。严格执行上下道汇报制度。6.做好安全风险动态研判。一是段要坚持安全问题日分析工作，对各级检查发现的问题进行分析，研判存在的风险。二是对车间、工区研判存在的风险做好分析工作，将需要管控的风险项点，及时下发到车间、工区进行管控。工务技术科2017年1月19日