2018肝衰竭指南

2018年急性肝衰竭诊治指南邓明汉东莞市第五人民医院背景我国2006年发布肝衰竭诊疗指南，并于2012年进行更新。近年来国内外著名学术组织相继更新有关诊治指南或共识。2017年欧洲肝病学会、美国胃肠病学协会相继颁布急性肝衰竭临床实践指南、急性肝衰竭的诊断和管理。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会颁布了2018年版肝衰竭诊治指南肝衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭的定义与分类肝衰竭的常见病因37%14%12%18%19%ALF病因组成(USA)乙酰氨基酚特应性药物反应病毒未定其他GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断(一）急性肝衰竭急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重?肖化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(PTA)≤40％(或INR≥1．5)，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。组织学表现：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。（二）亚急性肝衰竭起病较急，2～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升≥17．1Ixmol／L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1．5)并排除其他原因者。组织学表现：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。（三）慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限lo倍或每日上升≥17．1I上mol／L；③出血倾向，盯A≤40％(或INR≥1．5)，并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。组织学表现：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。（四）慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清TBil明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR，1．5)，并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。组织学表现：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。大量肝细胞坏死病理组织模型图正常肝组织【黄色】门脉区【蓝色】泛小叶坏死【蓝色】胆管细胞再生【黑色】再生结节（RN）【亚大块坏死】急性重症肝炎、异面炎、多小叶坏死及桥接坏死伴有小叶中心出血的坏死【红色】慢性肝炎基础上重叠融合性坏死Hepatology.2011Feb;53(2):517-526.临床分期1．早期：(1)有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸进行性加深(血清TBil≥171斗mol／L或每日上升≥17．1斗moL／L)；(3)有出血倾向，30％PTA≤40％，(或1．5INR≤1．9)；(4)未出现肝性脑病或其他并发症。2．中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染；(2)出血倾向明显(出血点或淤斑)，20％trrA≤30％，(或1．9INR。2．6)3．晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向(注射部位淤斑等)，PTA≤20％，(或INR／2．6)，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。早期诊断、早期综合治疗，防治并发症诊断明确即应进行病情评估和重症监护有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备治疗——病因治疗、综合治疗(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。(2)加强监测：评估神志、生命体征监测、完善PTA/INR，血氨，生化，乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体，腹部B超(肝胆脾胰、腹水)，胸部x线，心电图等。(3)推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供35～40kcal/(kg·d)热量，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素；(4)纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，酌情补充凝血因子；(5)纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，低钠、低氯、低镁、低钾血症；(6)消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防院感。内科综合治疗Ⅲ促肝细胞生长治疗抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物微生态调节治疗肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症。有报道粪便菌群移植（FMT）作为一种治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思路。免疫调节剂的应用胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者可能有助于降低28d病死率。对肝衰竭合并感染患者建议早期应用。肾上腺皮质激素自身免疫性肝炎及重症酒精性肝炎等，可考虑肾上腺皮质激素治疗（甲强龙，1.0-1.5mg/kg·d）。内科综合治疗ⅢTILGH，CANIPD，MAYEREA.Gutmicrobiomeandliverdiseases[J].Gut，2016，65（12）：2035⁃2044.病因治疗肝炎病毒HBVDNA阳性肝衰患者，不论滴度高低，立即使用核苷(酸)类药物抗病毒。II甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。III对确定或疑似疱疹病毒或水痘．带状疱疹病毒感染引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦治疗（5-10mg/Kg,q8h），严重者考虑进行肝移植。IIIJINDALA，KUMARM，SARINSK.ManagementofacutehepatitisBandreactivationofhepatitisB[J].LiverInt，2013，33Suppl1：164⁃175.病因治疗药物、毒物停用所有可疑药物。III追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息(包括服用、数量和最后一次服用的时间)，尽可能确定非处方药的成分。IIIN-乙酰半胱氨酸(NAC)对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有益。I确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考虑应用青霉素G和水飞蓟素。IIIKEAYSR，HARRISONPM，WENDONJA，etal.Intravenousacetylcys⁃teineinparacetamolinducedfulminanthepaticfailure：aprospectivecontrolledtrial[J].BMJ，1991，303（6809）：1026⁃1029..病因治疗妊娠/豆状核变性终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗（Ⅲ）。III肝豆状核变性：采用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过，以及各种血液净化方法组合的人工肝支持治疗。并发症治疗脑水肿颅内压增高者，给予甘露醇0.5~1.0g/kg[24]或者高渗盐水治疗II襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用III人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者III人工肝支持治疗III肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压I难以控制的颅内高压应用轻度低温疗法和吲哚美辛IIIKLINCKJ，MCNEILLL，DIANGELANTONIOE，etal.Predictorsandoutcomeimpactofperioperativeserumsodiumchangesinahigh⁃riskpopulation[J].BrJAnaesth，2015，114（4）：615⁃622.并发症治疗肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等III调整蛋白质摄入及营养支持，一般情况下蛋白质1.2~1.5g/kg·d，Ⅲ度以上肝性脑病者蛋白质0.5~1.2g/kg·d，仅严重蛋白质不耐受患者需要补充支链氨基酸。III乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收。III酌情选择精氨酸、门冬氨酸⁃鸟氨酸等降氨药物.酌情使用BCAA或BCAA与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡III并发症治疗肝性脑病Ⅲ度以上的肝性脑病患者建议气管插管III酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物控制抽搐，不推荐预防用药。III人工肝支持治疗。III早期肝性脑病转移至安静的环境中，并密切评估其病情变化，防止病情进展恶化。III常规评估患者的颅内压。III并发症治疗低钠血症螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者，可应用托伐普坦。特利加压素1~2mg/次，1次/12h。腹腔穿刺放腹水。输注白蛋白。并发症治疗感染常规进行血液和体液的病原学检测III除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗感染药物III出现感染征象，首先根据经验选择抗感染药物，及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药。III注意防治继发真菌感染IIISILVESTREJP，COELHOLM，PÓVOAPM.ImpactoffulminanthepaticfailureinC⁃reactiveprotein?[J].JCritCare，2010，25（4）：657.并发症治疗AKI早期晚期•减少或停用利尿治疗，停用可能肾损伤药物；•扩充血容量可使用晶体或白蛋白或血浆；•怀疑细菌感染时应早期控制感染。•停用利尿剂或按照1g/kg⁃d剂量连续2d静脉使用白蛋白扩充血容量；•肝肾综合征，使用血管收缩剂（特利加压素或去甲肾上腺素）•其他AKI类型处理（如肾性AKI或肾后性AKI）。并发症治疗肝肾综合征特利加压素（1mg/4~6h）联合白蛋白（20~40g/d）治疗3d，血肌酐下降25%，特利加压素可逐步增加至2mg/4h。若有效，疗程7~14d；若无效，停用特利加压素。去甲肾上腺素（0.5~3.0mg/h）联合白蛋白（10~20g/L）并发症治疗出血预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。I门静脉高压性出血首选生长抑素类似物、特利加压素，垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类）。III食管胃底静脉曲张出血，三腔管压迫止血或内镜下治疗止血、介入治疗。III弥漫性血管内凝血，补充外源性凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板。III维生素K1缺乏时短期使用维生素K1（5~10mg）III并发症治疗肝肺综合征PaO280mmHg常规给予氧疗。III人工肝III各种原因引起的肝衰竭前、早、中期，PTA介于20%~40%.终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期；严重胆汁淤积性肝病，经内科治疗效果欠佳者；各种原因引起的严重高胆红素血症者。中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）[J].中华临床感染病杂志，2016，9（2）：97⁃103.肝移植IIIMELD评分在15~40分是肝移植的最佳适应证。慢加急性肝衰竭，经过积极的内科综合治疗及人工肝治疗后分级为2~3级的患者，如CLIF⁃C评分64分，建议28d内尽早行肝移植。肝癌患者，应符合肿瘤无大血管侵犯；肿瘤累计直径≤8cm或肿瘤累计直径＞8cm、术前AFP≤400ng/mL且组织学分级为高/中分化。饶慧瑛，郭芳，魏来.2005年美国肝病学会急性肝衰竭诊治和肝移植患者评价指南简介[J].中华肝脏病杂志，2006，14（2）：154⁃156.疗效评价主要疗效指标生存率(4、12、24和48周生存率)。次要疗效指标症状、体征：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状、体征；血液生化学检查Tbi