第三章护理伦理学的基本原则

第三章护理伦理学基本原则学习目标掌握：护理伦理基本原则、具体原则的内容，并能应用护理伦理基本原则的内容分析护理临床伦理案例。熟悉：护理伦理基本原则的冲突与选择。教学内容第一节护理伦理基本原则第二节护理伦理具体原则第三节护理伦理基本原则的冲突与选择第一节护理伦理基本原则尊重不伤害公正人道主义行善知情同意医疗最优化医疗保密生命价值基本原则具体原则应用原则一、护理伦理基本原则的含义与地位*1、护理伦理基本原则的含义：是调节各类护理道德关系都必须遵循的根本准则和最高要求。2、护理伦理基本原则的地位•反映了护理道德的基本精神。•是护理伦理学的基本理论或称总纲和精髓。•是护理伦理学的规范体系的核心部分。为什么要确立基本原则？A.明确护理道德的基本精神B.为新护理道德的确立指明方向C.为伦理难题的解决提供基本依据D.弥补道德规范和法律运用于职业生活时的不足案例讨论：钱婉玲因腹部隐隐作痛被家人送到离家约1公里处的县卫生院，怀疑腹腔内大出血，“宫外孕及脾破裂可能性较大”，需剖腹探查。晚8时50分，向地区血站要A型血1200毫升。晚9时30分在探查过程中发现脾蒂部破裂，出血量约4000至4500毫升，同时催促血站，答复血已在路上。晚10时，开始做脾切除手术，10时20分血送到，25分患者心跳停止，30分开始输血，无济于事，11时30分死亡。术前患者家属两次要求献血，院方说，医院要按规定行事，县卫生局曾给他们传达过上面的有关文件：医疗机构不得自采自供血液，谁采谁负责。补充材料：《中华人民共和国献血法》第15条规定：“为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但应当依照本法规定，确保采血用血安全”。《医疗机构临床用血管理办法》（试行）第19条规定：医疗机构应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况：（1）边远地区的医疗机构和所在地无血站。（2）危及病人生命，急需输血而其他医疗措施不能替代。（3）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。二基本原则的内容：1、救死扶伤，防病治病2、实行社会主义人道主义3、全心全意为人民身心健康服务“救死扶伤，防病治病”1、实质是由护理工作职责和职业道德所规定的精湛技术+高尚的医德。2、对护理人员的要求（1）正确认识护理职责（2）刻苦学习，积极实践，不断提高技术水平“实行社会主义人道主义”1、实质：它体现在社会主义制度下，对人的生命价值的尊重以及提高生命质量的重视。2、对护理人员的要求：（1）尊重人的生命价值（2）树立新的医学模式观•人道主义（humanism）是一种几乎可以渗透进人类社会各个领域中的、具有深厚历史渊源的人类精神、观念和思想。续1•人道主义与医学的紧密结合，造就了医学人道主义的理论与实践。人道主义原则的本质和医学的人学本质具有内在的统一特性。•医学人道主义在传统的著名医学文献中有充分的体现。•医学人道主义思想源于人类对生命的追求和渴望，对受到病痛折磨的生命的同情和关心，对人在社会生活中平等权利的尊重。续2#医学人道主义的基本内容•医学人道主义以自然、理性的眼光观察人类生命活动和疾病症状，力图把它们归结为自然原因而不是神灵的作用，这点决定了医学和巫术的分离。•医学人道主义要求医生以仁爱、平等的精神对待患者，关爱人类生命，对患者的疾苦感同身受，尊重患者的独立人格、理解患者的情感。所以医学人道主义也可以归纳为“仁”、“行善”。•医学人道主义强调医生自我的道德自律，尊重医生个体的价值，要求充分发扬医生自我的道德能动性。人道主义思潮•医学人道主义是在人道主义思潮推动下发展起来的。“人道主义（Humanism）”一词歧义非常多。但其核心内容有三个方面：•A、在对待世界的态度上，人道主义以一种理性、自然而不是神性、非自然的态度看待世界，包括人的生命活动。•B、在对待人的态度上，人道主义强调个人生命的宝贵、人格的独立、自由、平等、尊严和幸福•C、在对待群己关系的态度上，人道主义要求对已以合理的保护和提高，对人施之以爱，“已所不欲，勿施于人”。古代朴素的医学人道主义萌芽•A.古代医家多具有朴素的人道主义情感。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”（孙思邈）•B.这种朴素情感是建立在要求医生对病人个体尽道德义务的思想基础之上的，很少考虑人群和社会利益。•C.缺乏发达的医学技术的支持，常出现非人道的治疗。•D.这种人道精神与宗教的因果报应思想相联系。近现代的医学人道主义•A.医学界逐步明确为人道主义行医的医德要求。•B.建立在近现代医学科学的基础之上，逐渐摆脱了“神”的影响。•C.进一步强化了生命神圣的观念，强调人的价值和尊严。当代医学人道主义•A.强调医学是全人类的事业。“我庄严地宣誓终生为人类服务；……我对我的病人不论宗教信仰、国籍、种族、政治党派或社会地位，同样对待；……”（《日内瓦宣言》）•B.医学人道主义的内容更加全面具体。（首先，它体现了对人和生命的价值的尊重；其次，它不但提倡无私奉献，而且主张兼顾利益。）•C.医学人道主义从仅关注个体生命开始向既关注个体又关注社会公益转变。“全心全意为人民的健康服务”•1、实质：•它是护理道德的全部实质和核心，也是根本宗旨，是护理工作的出发点和归宿。•包括在“服务对象、服务目标、服务态度”上的全心全意。•2、对护理人员的要求：（1）正确处理好个人与病人、集体、社会之间的关系。（2）树立群众观点，热爱人民、关心人民。护理伦理基本原则的特点1、层次性与统一性2、现实性与理性性3、历史性与时代性第二节护理伦理具体原则*国际公认“尊重、不伤害、行善、公正”是最核心的内容。•具体原则是对基本原则的进一步细化和说明。有关的内容，我们在谈到护患权利义务时还会涉及到。一、尊重原则theprincipleofrespectforautonomy1.含义：指要尊重患者及其作出的理性决定内容包括尊重病人的人格和权利（隐私权、自主权）尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。互相尊重.讨论：仁爱与尊重的关系•一位儿童父母双亡，身患重病,幸有一富豪慷慨解囊。在其资助下,小孩痊愈,并从此无忧地生活、学习。在其成长的过程中，常有媒体对其追踪报道，富豪资助的事迹也便时常见诸报端。大学毕业在即，又有记者采访，问其准备怎样感谢资助人。谁料，此人语出震惊四座：“不，我不感谢他，贫穷是最可耻的事，他用我的贫穷换取荣誉，我们是等价交换。”2.尊重原则的内容：A.尊重患者的人格尊重患者的人格是护理人员的天职，以人为本，尊重患者是护理服务理念的最高境界。B.尊重患者的隐私权面对患者的隐私，护理人员要有保护意识，保密和审慎地运用患者的隐私材料，避免泄露。C.尊重患者的自主权自主选择、自主同意、自主知情权（一）、自主性•1、含义：医护人员应当尊重有自主能力的病人自我选择、自由行动或者按照个人意愿自我管理和自我决策的权利和行为。•2、自主的三个要素：•病人必须拥有自主能力（正常的成年人）•病人有根据自己决定实施行动的权利•尊重他人的个人自主（一方面是病人在履行自己的自主权时不能侵犯他人的自主，另一方面是医患双方个人自主应受到同等的尊重）3.贯彻自主原则中的几个问题A.贯彻自主原则时病人与家属的关系问题？B.最佳方案遭拒绝怎么办？C.病人的自主权是绝对的吗？贯彻自主原则时病人与家属的关系问题？首先需要确定的是病人是否有自主决策的能力（年龄、精神状况），如果有，则最终决定权在病人本人手中，不应为家属取代。如果没有，则可由家属或其他代理人代为决定。问题A最佳方案遭拒绝怎么办？病人本人和家属意见两者不能统一时，遵从病人意见；病人没有能力决策时，家属拥有决策权；当有能力决策的病人和家属反对“最佳方案”时，要搞清拒绝的真正理由，做出进一步解释，同时做好详细和完整的病案记录。问题B遇到下列情况,医方做主合理又必须.1.本人昏迷\病情危重,需要立即抢救,来不及获取病人家属的知情同意2.病人患不治之症,本人和家属将治疗权全权授予医方,3.“无主”病人需急诊急救,本人不能行使自主权4.病人患有对他人和社会有危害的疾病而有不合理要求和做法时5.病人和家属错误的决策导致明显危害病人的健康和生命6.病人的自主权以不违背法律、法规、政策、社会公共利益为前提。医生在特定情况下有权拒绝病人的非分选择。如：有权拒绝违背计划生育政策的病人的要求；有权拒绝传染病病人提出的行动自由要求等。病人的自主权不是绝对的。问题C病人的自主与护主之间关系自主：在护理实践中,先向病人说明其目的、益处及可能的结果，然后征求病人的意见，由病人作出决定。护主：是不征求病人意见，护士作出原则性决定。病人为使自己的决定更合乎逻辑，需要护士的帮助，强调病人自主的同时，护主仍有存在的必要。案例•苏州一家医院：送来的急诊病人被刀扎了心脏，流出的血变成血块压迫了心脏，只有5分钟可以活，因为是个外地打工人员，没有家属。5分钟连送到主楼手术室时间都不够了，急诊大夫为了挽救这个年轻人生命，直接在急诊室（有菌环境）给做了开胸，取了血块，心跳恢复后送手术室无菌环境消毒和后期手术。•整个环节，医院工作人员全部录像了，为了就是避免家属后面如果不满医院处置起诉医院进行的证据记录。•结果后来这个事情，竟然有一批人利用媒体批评医院在急诊室开刀也许造成感染，没有家属签字就做手术不符合规定，但是人家医院领导说的好，我们宁愿要一个感染的病人而不是一个死人。如果等家属签字，这人的命就没了。•后来这病人痊愈了，家属也从东北赶来感谢，是个完美的结局。•可是如果医院冒了风险，结果人还是没救过来，不知道家属会如何反应，也许是起诉医院，按照现在证据倒置原则，医院就必须证明自己没有责任。讨论：病人家属决定权与医生决定权讨论：强制婚检•2003年10月1日，新的《婚姻登记条例》正式实施。该条例没有规定婚姻登记必须出具《婚前医学检查证明》，从而实际上取消了强制婚检，引起了各方争议。•实行强制婚检的理由：基于社会目的而预防•取消强制婚检的理由：尊重个人自由而自选•个人自由与社会利益的平衡，即预防应达到何种强度？•自由的享受与责任的担当（二）、知情同意⑴.概念•知情同意(informedconsent)也称知情许诺或承诺，是指病人有权知道自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍，它实际上包含了知情、理解、同意或否决三个方面。•具体说是指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括疾病的性质、疾病的严重程度、治疗安排、预后情况等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。•由来：人体实验（1946《纽伦堡法典》）•知情同意的证明：效用/自主性•知情同意的要素：信息的告知/信息的理解/自由的同意/同意的能力•知情同意的例外：紧急情况例外/病人放弃例外/治疗特权例外⑵.知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。•从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。•对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于16周岁以下的未成年人（限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。•未成年人的监护人依次为父母---祖父母---外祖父母---兄、姐---关系密切的其他亲属、朋友---居民或村民委员会等。•精神病人的监护人依次为患者的配偶---父母---成年子女---其他近亲属等。⑶.知情同意的伦理条件•“知情”应该满足如下伦理条件：①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；②提供让病人作出决定的足够信息；③向病人作充分必要的说明和解释。•病人在知情的基础上作出某种许诺或