输液反应的护理查房

输液反应的护理查房护理科研学习小组病例1•患者男性，70岁，腹痛来诊•经外科诊室查血、B超、CT确诊为阑尾炎•输液室输液治疗：头孢尼西、奥硝唑、糖盐•输液后返家，后因寒战、高热39℃返回医院，重新查血常规，白细胞较前明显升高•外科医生改口服抗生素，嘱患者返家休息•第二日，患者退热病例2•患者女性，26岁，恶心、呕吐来诊•于输液室抗生素静脉治疗，在输注5%GS+潘南金30ML+VC3g+VB63ML后约10分钟出现额头冒汗、心慌、憋气等不适感•当班护士给予减慢滴速，更换白盐水输注，更换输液器，保留静脉通路；同时通知值班医生，测心率血压，较前变化不大•约十分钟后再次询问患者，较前好转，稳定后给予拔针返家病例3内容提要•概念•分类•产生机制•临床表现•治疗与处理•观察与护理•预防•整体应急预案产生机制观察护理预防预案何为输液反应？•输液反应是输液引起的或与输液相关的不良反应总称。输液反应分类（狭义）输液反应分类发生机制备注热原反应内毒素、游离菌体蛋白、死菌等污染寒战发热、体温可达40度以上，严重可致休克、死亡，一般输液开始20分钟左右开始，也有2~4小时，一般约持续0.5~1小时热原样反应过量的不溶性微粒、微晶血管栓塞、静脉炎、肉芽肿、过敏反应细菌污染反应细菌或真菌污染比热原反应更加严重的反应，轻者与热原反应表现类似，重者可有败血症药物过敏反应某种药物成分或者溶剂、杂质等过敏突发寒冷、寒战、面色苍白、脉搏细数、四肢发冷、高热、头痛、恶心、呕吐、心慌气急、重者可有喉头水肿、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、意识障碍、休克等。轻者可为荨麻疹，过敏性休克常发生于给药后5分钟以内。非活菌的污染输液反应分类（广义）输液反应分类发生机制备注发热反应各种致热原、微粒、细菌、真菌等污染发热反应包含上表所述的热原反应、热原样反应、细菌污染反应，狭义的输液反应就是发热反应静脉炎及血栓性静脉炎输入刺激性溶液或静脉内放置塑料管时间过长，穿刺部位感染沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、热、痛，有时伴有全身发热症状。循环负荷过重输液过快，或有心肺功能不良者，在短时间内输入过多液体急性左心衰的症状，患者突感胸闷、呼吸急促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，面色苍白、出冷汗，心前区疼痛或有压迫感，严重者可自口鼻涌出大量的泡沫样血性液体；肺部布满湿啰音；脉搏快且弱；还可有尿量减少、水肿、腹水、颈静脉怒张等症状。空气栓塞静脉内进入大量空气患者突然出现胸部感觉异常不适或有胸骨后疼痛，随机出现呼吸困难、严重发绀、濒死感、心前区可听到响亮持续的“水泡音”，心电图表现为急性心肌缺血和急性肺心病的改变。概念框架局部副反应非污染副反应发热反应•液体渗漏•静脉炎•循环负荷过重•空气栓塞•过敏反应•热原反应•热原样反应•细菌污染反应狭义概念，同发热反应同义，区别于过敏反应等次广义概念，包括输液引起的全身副反应最广义概念，包括输液相关的局部副反应和全身副反应发热反应——表现•发热轻者发热常在38℃左右，于停止输液后数小时内体温可恢复正常；重者，初起有寒战，继而高热达40～41℃•可伴恶心、呕吐、头痛、周身不适，甚至有神经、精神症状。•病例回顾~发热反应——处理•对因：减慢滴速或撤换液体，保留通路备用，持续观察与记录•对症：寒战者保暖，发热者物理降温•留样：留取输液器具和液体备查•医嘱：通知医生，配合用药，必要时给予地米或异丙嗪等治疗•上报：上报护理部、药剂科、感染科发热反应——预防•严格把关：器具、药品•严格操作：输液、配液、巡视•科学保管：保管液体时应该注意保存条件，不要倒置、平放等•几点注意：玻璃安瓿的开瓶、橡胶塞玻璃瓶的开瓶、大液体质量的检查（病例3）•知识点拓展：微粒累积输液微粒•在静脉液体中，除溶液、溶剂之外，还存在着一种不可溶性、非治疗性的颗粒，直径多在1～25μm，称为微粒（particulatematter）。这些微粒来源于静脉输液的各个环节，与治疗无关甚至对人体有害，故通常称为微粒污染。《中华人民共和国药典》（2010）规定，每1ml液体中，直径大于10μm的微粒应少于25个，直径大于25μm的微粒应少于3个。微粒的来源•溶剂液体工业生产、包装及贮存过程中，都可能产生一定量的微粒。•药品溶解过程、中药制剂、配伍组数•输液器材生产时残留的材料微粒。程度取决于这些器材的材质及厂家生产工艺。•配制环境空气中含有的大量粉尘、人员走动、物体碰撞摩擦、工作人员的皮屑等均可能成为微粒污染的来源。普通液体最好能在专门的层流环境下，由专业的配剂人员配制，抗生素及化疗药物等应在生物安全柜内配制。•操作切割安瓿时产生的玻璃屑，穿刺橡胶塞时脱落的橡胶微粒，消毒残留的棉签屑及碘合物，静脉导管内的血凝块等。另外，在向静脉内推注碘类造影剂时（如欧乃派克，即碘海醇注射液），推注速度越快，产生的微粒就越多。静脉炎——表现•沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、热、痛，有时伴有全身发热症状。静脉炎——处理•抬高患肢•外敷：95%酒精或50%硫酸镁湿热敷•超短波理疗qd•抗生素治疗：合并感染者静脉炎——预防•避免感染无菌操作•减少刺激刺激性强的药物要充分稀释，并防止药液溢出血管外。同时注意保护静脉，需长期输液者应有计划地更换注射部位。静脉置管者做好留置导管的护理（72~96小时）。循环负荷过重——表现•胸闷、呼吸急促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，面色苍白、出冷汗，心前区疼痛或有压迫感，严重者可自口鼻涌出大量的泡沫样血性液体；•肺部布满湿啰音；•脉搏快且弱；•可有尿量减少、水肿、腹水、颈静脉怒张等体循环衰竭的症状。循环负荷过重——处理•加强巡视一旦发现，应立即停止输液，并通知医生；•体位选择可取端坐位，两腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担；•医嘱给药血管扩张药（欣康），扩张周围血管，减轻循环负荷，缓解肺水肿；给予利尿药，有助于缓解肺水肿；•高流量吸氧湿化瓶内注入20%～30%酒精，以降低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂、消散•短效药物根据医嘱给予氨茶碱和西地兰等药物。•四肢轮扎有效地减少静脉回心血量。但注意掌握轮扎时间、部位及观察肢体情况，每5～6min轮流放松一个肢体的止血带。另外还可采用静脉放血的方法，每次放血量为200～300ml，以缓解循环负荷过重状况。空气栓塞——表现•胸部感觉异常不适或有胸骨后疼痛•呼吸困难，严重发绀，濒死感•心前区可听到响亮持续的“水泡音”•心电图表现为心肌缺血和急性肺心病的改变•严重者意识丧失、死亡。循环负荷过重——预防•为防止患者出现循环负荷过重反应，输液时要控制输液速度不宜过快，对老年人、小儿及心肺功能不良者尤应注意。随时巡视知己知彼重点巡视空气栓塞——处理•立即取左侧卧位，病情允许最好取头低足高位，该体位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口（图15‐13），从而防止发生肺阻塞，由于心脏不断跳动，可将空气混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，以免发生肺栓塞。•如果可能，也可通过中心静脉导管抽出空气。空气栓塞——预防•排净空气•及时换液•认真检查输液管内是否有空气•滴壶液面是否过低•如需加压输液、输血，护士应严密监测，不得随意离开患者。巡视巡视巡视输液反应发生的原因•热源•微粒•药物相互作用•药物质量•输液器具质量•输液速度•环境因素•患者个体因素•操作不当•巡视不够输液反应的预防生产制造药品配置巡视观察科学储存环境控制全程无缝的质量控制和管理、操作人员极强的认真负责的态度和广面深入的专业知识才是整体质量控制的根本应急预案输液反应的应急预案严重者就地抢救，必要时行CPR严密观察病情变化，做好记录保留液体和输液器具，必要时送检或封存上报感染科、药剂科、护理部你躺枪的了吗？•没有湿法扫床？•发现液袋或瓶破损？•配液时间过长？4小时内未用完？•没消毒就换液？•被液体污染了的排气管接着用？•陪护过多难以控制？•配液不规范？手握针栓？加药不消毒？输液器针头未完全插入瓶内？倒置或平放输液瓶？老年人输液反应的特点•发热少见•意识障碍多见•呼吸困难多见•四肢发凉多见•血压下降多见•恢复慢，预后差参考文献•静脉输液治疗学吴玉芬、彭文涛、罗斌著•基础护理学邢玉梅•静脉药物配置中心和静脉药物治疗•临床诊疗指南-急诊医疗分册•安全输液高海春•静脉输液与医院感染及预防措施