心源性卒中的诊断与治疗

心源性卒中的诊断与治疗神经四科王伟一.缺血性卒中的主要原因1.脑卒中是一个综合征；2.各种原因造成：如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术后过去的4周内心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持续或阵发性房颤病窦综合征扩张性心肌病射血分数35%心内膜炎心腔内肿物伴有血栓形成的PFO在脑梗前有DVT或PE的PFO等心脏病二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？•2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：•1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；•2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；•3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；•4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；•5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；•6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；•7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。了解临床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具（STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。•STAF评分得分年龄（岁）622≤620基础NIHSS≥8180左房扩大（超过35mm）是2否0血管原因是0否3总分0~85分，90%的可能是心脏来源；5分，那么90%的可能是来自血管来源;这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们进一步评估。除了这个评分之外还有另一个评分，即LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。缺血性卒中是一个多病因综合征三、标准卒中诊断流程•（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）；•（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12导心电图和远程心电图；•（4）使用发泡剂的经胸超声心动图；•（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。•在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。四、隐匿性卒中的重要检查及流程•如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：•（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；•（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形；•（3）主动脉影像：主动脉源性；•（4）长程心电监测：阵发性房颤；•（5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。•对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检查：•（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；•（2）筛查有无PFO；•（3）检查有无主动脉粥样硬化；•（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；•（5）最后进行单基因及免疫功能检查。五、相关检查的最新进展•(一）长程心电检查-长程心电监测技术的装置有Holter（一般时长为24小时）及植入式循环记录。(植入式心脏监测器)•什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程心电检查：•∷年长患者；•∷隐匿性卒中/TIA；•∷证实有血管病；•∷血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）；•∷较严重的卒中；•∷心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）；•∷TTE左房扩大；TTE上左房功能失常；•∷多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。（二）筛查PFO•第一步看有无阵发性房颤，•第二步看有无卵圆孔未闭（PFO）。•诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡的多少可以区分轻重；也可以利用血管造影的方式和经食道超声心动图（TEE）发现PFO。（三）主动脉粥样硬化•主动脉能够引起栓塞的各个部位大多数栓塞是来自于降主动脉而不是主动脉弓，因为通常在心脏舒张时，降主动脉中的栓子血液会逆流至主动脉弓，引起栓塞；最多的是主动脉弓和降主动脉交界区，占整个栓塞病人的一半以上。临床如何能看到主动脉有问题呢？•最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落；也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；更多的人还是喜欢用磁共振的方式。主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典的、多发的、以皮层梗死为主，即栓塞性卒中。六、隐匿性卒中诊断流程及思路•检查一个患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死灶分布，看面积是不是很大；如果很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。如果是在一个血管流域的话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发性房颤。如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。如果是小的散在的梗死，再看是多流域还是单一流域；如果是单一流域，这时候先看是不是小的血管闭塞；如果是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因。我们把这些心源性的原因分析出来是因为后面的用药是不一样的，不同的PFO、不同的房颤以及是不是合并了其他情况，其用药是不同的。有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有时还需要一些其他治疗。原因不明的栓塞卒中（ESUE）•栓塞性卒中的原因：PFO、颈动脉斑块脱落、瓣膜上赘生物脱落、主动脉斑块脱落•栓塞性卒中影像特点：皮层梗死/流域性梗死—栓塞（心源性可能性大）；皮层下梗死—栓塞；多发皮层—栓塞（动脉源性可能性大）；低灌注/栓子清除障碍梗死。心源性卒中的治疗急性缺血性卒中（AIS）最有效的药物治疗仍是超早期内（4.5h）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，因其可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。•为进一步规范国内AIS静脉溶栓，提高溶栓率，使更多AIS患者通过溶栓而获益，中国卒中学会组织和发布了《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》。此声明推荐：•➤发病3-4.5h的口服华法林患者，INR≤1.7静脉溶栓可能是安全的和有益（IIb，B-R）。•➤目前尚不推荐若血小板100000/mm3，INR1.7，aPTT40s或PT15s的患者使用静脉rt-PA（Ⅲ，C）。•➤静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ，B）。•➤静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48h的患者（假设肾代谢功能正常）。心源性卒中二级预防•2011随机对照研究EAFT证实在TIA/小卒中患者中，抗凝比抗血小板药物能有效地减少复发和血管事件，其中43%的患者在发病的14天内随机入组治疗。•2014RAF研究讨论了缺血性卒中合并房颤患者的抗凝启动时机，结果显示，卒中后第4～14天启用抗凝治疗，对降低主要终点事件的作用明显优于4天之前及14天之后治疗。•2015AHA/ASA及中国卒中二级预防指南一致推荐，多数卒中/TIA合并房颤患者，应在发病14天内启动OACs。•2018AHA/ASA指南新推荐，对于大多数合并房颤的脑栓塞患者，发病后4～14天启动抗凝治疗是合理的（Ⅱa，BNR）。•结论：心源性卒中后恰当的时机启动抗凝治疗对患者是获益的；抗凝比抗血小板药物能有效地减少复发和血管事件；发病后4～14天启动抗凝治疗是合理的。心源性卒中抗凝药物的选择1.对于非瓣膜性房颤患者，无论是阵发性还是持续性，为了预防卒中复发，建议全部使用VKA治疗、阿派沙班、达比加群。抗栓药物的选择应该基于危险因素、花费、耐受性、患者意愿、药物间相互作用和其他临床特点，包括肾功能、服用VKA时的INR值。2.不同新型口服抗凝药物推荐等级不同的分析：在该指南中，利伐沙班的推荐等级为Ⅱa级，而阿派沙班和达比加群的推荐等级为Ⅰ级。3.抗凝+抗血小板的双联及三联治疗显著增加颅内出血风险。心源性卒中何时启动抗凝最合适？•启动抗凝治疗的时机一直是有争议的。根据2014年美国AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南，多数卒中/TIA合并房颤患者应在发病14天内启动抗凝治疗，急性心源性卒中应尽早启动抗凝治疗。•但也有研究表明急性心源性卒中不宜过早启动抗凝：•2007年Stroke杂志的研究显示，缺血性卒中合并房颤患者在发病48小时内启动肝素抗凝治疗，颅内出血率显著增高。•心源性栓塞14天内的复发率为8%左右，早期出血转化发生率为8.7%。•总之，卒中发生后早期是最容易出现复发的时间段，应当尽早给予抗凝，但尽早治疗不是没有规则地进行早期抗凝，应该在规则的基础上进行。•2014年我国的缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：•“伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(Ⅱ级推荐，B级证据)。2016ESC房颤管理指南提示：心源性卒中患者，应在发病4～14天内启动OACs，欧洲指南目前推荐1-3-6-12原则。根据急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识，颅内血管取栓术后的心源性栓塞患者可参照急性缺血性卒中抗栓治疗策略：1.对于大多数合并心房颤动的急性缺血性卒中患者，在发病后的4～14d内开始口服抗凝治疗是合理的。推荐等级Ⅱa，证据水平B-NR，修订自2014版二级预防指南。2.心房颤动合并缺血性脑卒中/TIA患者需根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分进行抗凝治疗（1-3-6-12原则）。3.对于有缺血性卒中合并心房颤动病史的患者，在口服抗凝药物的基础上，添加抗血小板聚集药物以降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确。推荐等级Ⅱb证据水平C-LD，改写自2014版二级预防指南。•临床医生在遇到房颤患者出现卒中时，该如何选择启动抗凝时间？临床医生应权衡早期抗凝可能给患者带来的收益和风险，以目前指南的推荐为基础进行处理。就拿重度卒中和大面积脑梗死来说，各国指南基本上都建议延迟启动抗凝治疗。在临床上，在使用抗凝药前，可根据头颅CT区分缺血性脑卒中的严重程度及是否有出血转化的情况来选择时机。抗凝药物间的相互转换•新型抗凝药（NOAC）与华法林互换1.华法林换成NOAC时，在INR小于等于2时启动，相对安全。NOAC换成华法林时，启动华法林需与NOAC重叠一段时间，直到INR大于等于2。2.例如达比加群酯用药指导提到，应当根据患者的肌酐清除率决定合适开始维生素K拮抗剂（VKA）治疗：3.当CrCL≥50ml/min时，在达比加群酯停药前3天开始给予VKA治疗；4.当30ml/min≤CrCL50ml/min时，在达比加群酯停药前2天给予VKA治疗。低分子肝素与华法林互换1.对于应用低分子肝素的患者,如果需要改为华法林,应该先联合应用,并监测INR,待INR达到目标范围（2-3）并持续2天以上时停用肝素或低分子肝素。2.反之,如果原本应用华法林需改为肝素或低分子肝素,应先停用华法林,并监测INR,待INR降低＜2后再应用肝素或低分子肝素。低分子肝素与新型口服抗凝药间的转换•对于应用低分子肝素的患者,可以在下一次使用低分子肝素之前1-2h开始新型口服抗凝药治疗。•如果应用新型口服抗凝药的患者需改为低分子肝素,可在原计划下次服用新型口服抗凝药的时间应用低分子肝素。•注意：抗凝药物间的切换，原则上不能因漏服一次而在下次叠加口服；华法林的启用和撤出均需监测INR，尤其是启用华法林，需要有重合用药的过程，不能因药物的转换而影响抗凝的效果。•