胸部损伤(胸部外伤)

目录胸部损伤胸部损伤目录胸伤总论•分类•病生•急救胸部损伤目录问题•致伤原因？1.生命体征是否稳定？–有无威胁生命的问题需紧急处理？•循环还是呼吸问题？–如何急救处理？2.胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？–如何梳理思路？组织这些诊断？–从而合理、系统地安排治疗？•涉及到——治疗结果？胸部损伤目录胸伤的分类•按病因分类•按伤道分类•按部位分类胸部损伤目录胸伤分类1：按病因分类•常见原因–锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm/gang-shot、机器machine–爆震Explosive/blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown–交通事故Traffic、其它…………•原因分类–钝伤blunt•碾压、跌倒、高坠、交通事故–穿入伤penetrating•锐器、钝器–冲击（爆震伤）impact•致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体•特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血—ARDS–复合伤compound，例：烧-冲复合伤胸伤原因（华西研究发现）•交通事故47%•治安事件29%•工业外伤18%•能量高、面积大、损害重。•多发伤观点：胸伤为一成分90%车祸45.4%跌倒4.9%高坠10.7%减速1.7%其它1.0%挤压5%锐器21.2%机器1.5%火器1.0%钝器6.9%胸部损伤目录常见伤因示例胸部损伤目录分类2：按伤道分类•开放伤vs.闭合伤–开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通–类比：开放性骨折•要点–主语：胸膜腔–伤道：经胸壁与否（壁层胸膜-皮肤）–意义：生理学、细菌学•区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因胸部损伤目录闭合伤-开放伤的特点和区别•闭合伤Closed—胸腔-外界交通非经胸壁–损伤机制复杂、诊断困难–多为挫伤、挫裂伤–损伤面广，合并伤多见–多有肋骨折–危害因素：钝伤所致水肿–伤情恢复较慢（天）–多不需手术–死亡较晚，循环呼吸衰竭•开放伤Open—胸腔借胸壁通向外界–损伤机制清楚、诊断较易–多为组织器官裂伤–损伤面窄，合并伤较少–可无肋骨折–危害因素：裂伤所致出血–伤情进展快（小时）–需手术者相对多–死亡早，失血性休克胸部损伤目录分类3：按损伤器官分类1.胸伤2.每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：–骨折Fracture——左右何肋、单根/多根、单处/多处–挫伤Contusion—胸壁软组织、肺、心肌挫伤–裂伤rupture——皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂–穿孔perforation/rupture—室间隔穿孔3.从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）•不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤返回胸部损伤目录其他器官心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损伤支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨折肋骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分类小量中量大量；单纯性/进行性闭合性、开放性、张力性按损伤部位对诊断内容条理化•原因分类•伤道分类•部位分类主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等……胸部损伤目录病理学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变胸部损伤目录器官病理1：胸壁伤•胸壁软组织伤：–挫伤–挫裂伤•骨性胸廓损伤–肋骨折：•单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)•双侧和双测多发性–胸骨折：胸部损伤目录•血胸–定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）–计量：~400cc~1500cc~–时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化)•血气胸：=血胸+气胸器官病理2：胸膜腔损伤上野肋膈角-膈顶肺门平面壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜•气胸–定义：气体漏入密闭胸膜腔•脏层-壁层胸膜分离•负压减少/消除/逆转–计量：~30%~60%~–分类：单纯-开放-张力胸部损伤目录器官病理3：胸内脏器伤•肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图•心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）•分期（时间进程）：亚临床期subclinical临床期（分型）濒死期心内结构损伤•乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型胸部损伤目录器官病理4：胸伤合并多发伤•膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）•膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中•胸腹多发伤/胸腹联合伤—定义问题、出血问题•头胸多发伤——呼吸困难问题•胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤•多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤•复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤胸部损伤目录病理生理变化•基本改变1.胸壁软化2.负压变化（单/双侧）•原因:胸壁软化/开放胸腔气液•表现:负压减低(负压)负压消失(零压)负压逆转(正压)3.肺部变化4.心脏变化•病生要点1.胸壁浮动2.肺部压缩3.纵隔扑动4.残气对流5.静脉回流–心包填塞（阻流）–创伤性窒息（逆流）6.创伤湿肺7.心包填塞胸部损伤目录诊断方法1•症状体征：–胸痛（100%）–多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向–呼吸困难，咯血–压痛。挤压征、骨擦感–伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区–皮下气肿。早期部位–胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks’三联征•外伤史症状体征诊断性胸穿(+辅检?)胸部损伤目录诊断方法2•辅助检查–CXR•目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影•局限性：体位和盲区、off-supervision–Ultrasound•用于心包-心脏伤、胸液•早期价值不大、off-supervision–DiagnosticPuncture（重点）•迅速准确、经济可反复•不搬动、under-supervision胸部损伤目录诊断方法3•特殊的针对性检查–超声TTE/TEE：血胸、心血管损伤–肌钙蛋白cTnI/T：心肌挫伤–血管影像DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤–支气管碘油/内镜：支气管断裂•检查禁忌–早期伤员，尽量不要外送检查–不稳定者，绝对避免外送检查胸部损伤目录胸伤急救1.有无威胁生命的问题存在？如有——•抢救程序ABC•心肺复苏CPR&急诊室剖胸术2.有无病情不稳定，诊察思路（流程图）3.救治初定、后续处理（穿刺引流手术）ERT胸部损伤目录胸部损伤的急诊室处理五年制书P.334胸伤急诊室处理思路急救思路-总图胸部损伤目录急救思路：生命体征，稳定与否？胸部损伤目录思路：不稳定(血压)胸部损伤目录思路：不稳定(呼吸)胸部损伤目录治疗措施（进一步专科治疗）前述的急救为暂时保存生命赢得时间下一步，关键治疗包括：•胸穿（展开、跳过）•引流（展开、跳过）•手术（展开、跳过）胸部损伤目录胸伤各论胸壁损伤——肋骨折&连枷胸胸腔损伤——气胸&胸腔出血胸脏器伤——心脏穿入伤胸多发伤——膈损伤和胸腹联合伤返回胸部损伤目录肋骨折、胸骨折、连枷胸返回胸部损伤目录肋骨折好发部位-结构力学12条肋骨分为真、假、浮肋1~3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器4~7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺8~12肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤胸骨不易折。折则常伴心挫伤肋骨骨折（ribfracture）胸部损伤目录肋骨骨折（ribfracture）•材料力学tissue&injury–胶质钙质—年龄—绿枝骨折–病变损害—肿瘤、结核侵蚀•应力-应变strength&injury（受力方式）–间接受力—远处外突骨折–直接受力—局部内陷骨折•肋间血管、肺刺伤。血、气胸胸部损伤目录肋骨骨折类型1.单肋骨折–单肋单处（单纯/简单肋骨折）•如无并发症，无须处理–单肋多处（少见）2.多肋骨折–多肋单处（多发性肋骨折）–多肋多处（连枷胸）胸部损伤目录连枷胸壁、连枷胸骨•连枷胸壁–多肋多处骨折所致–侧胸壁浮动•反常呼吸、纵隔扑动、残气对流•肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺）•连枷胸骨–胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致–胸骨内陷，前胸壁浮动•反常呼吸•心脏挫伤、大血管损伤可能•连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺胸部损伤目录胸壁浮动纵隔摆动残气对流FlailChest浮动胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?残气对流?Mediastin.Flutter纵隔扑动阐述有关争议？胸部损伤目录肋骨折—症状和并发症•肋骨折刺激肋间神经—疼痛压痛骨擦感–呼吸浅、分泌物多，肺不张•肺组织、刺裂或挫伤、咯血–气胸血胸、通气↓、肺受压•胸壁浮动—–反常呼吸、通气↓、纵膈摆动•肋间血管失血–血胸、通气↓、肺受压•腹内脏器(肝脾)、失血性休克则须相关处理如有并发症胸部损伤目录诊断（Diagnosis）•确切的胸痛•确切的压痛–固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音•胸X-ray（CXR）–价值：阳性即有确诊价值–例外：阴性可无排除价值–肋软骨、肋弓、心后胸部损伤目录治疗（Treatment）•基本处理–止痛、固定（方法2类6种）•如无并发症，肋骨折无需固定•特殊处理–肋骨折并发症：对症处理（略）胸部损伤目录肋骨外固定：压迫法和牵引法•压迫固定法–平卧固定–叠瓦状胶布固定–多头带全胸壁加压–局部加压包扎•牵引固定法–滑轮支架（卧床）–胸壁支架（可活动）胸部损伤目录肋骨内固定法1•手术内固定法–剖胸止血后进行•肋骨钻孔穿钢丝•钢板或克氏针–经皮克氏针固定胸部损伤目录肋骨内固定法2呼吸机内固定•指征–大块胸壁软化–双侧反常呼吸–严重肺挫伤–呼吸衰竭胸部损伤目录固定前是否需要复位1.无需复位的直接固定•一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合2.某些情况，骨折需要复位固定–手术时，内固定可先行复位–非手术，外固定某些需要复位•锁骨折（方法如图）•胸骨折（方法如图）•心前区内陷性肋骨折胸部损伤目录连枷胸—肺挫伤—呼吸窘迫征•连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS密切相关•前二者是发生ARDS的重要原因•骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关•因此，有无骨性胸廓受损？–是判断是否发生ARDS的重要标志–治疗存在争论，需临床/研究中更深探讨胸部损伤目录连枷胸•钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折，连枷胸，死亡率10%•特征——胸壁浮动+反常呼吸：–呼吸困难的重要原因–早期不明显。疼痛肌痉挛，–易延诊1~10天，延误率20%•病生和治疗存在争议胸部损伤目录胸壁浮动生理和治疗上的争议1.多数学者：连枷胸不存在“摆动气”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤≠开放性气胸“摆动气”不存在2.争议双方：呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致3.因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因胸部损伤目录因此，连枷胸治疗争议1.固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。2.非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧血症是肺挫伤所致。3.机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO26.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显。胸部损伤目录创伤性窒息traumaticasphyxia胸部损伤目录创伤性窒息traumaticasphyxia•伤因：–钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）–其他原因：静脉高压-偶见•机理：强力挤压-胸压骤增–声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-–静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂•表现：表现在外、危害在内–外：上腔区皮肤粘膜–内：颅内静脉、肺内静脉下腔静脉系静脉有瓣膜胸部损伤目录创伤性窒息机理驱逐胸部损伤目录创伤性窒息体征胸部损伤目录创伤性窒息合并症观察处理•表现/意义。上半身:皮肤瘀斑/粘膜血点–神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛–呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS•单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液•皮肤粘膜淤斑：无须处理,2~3周消