系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮的护理内一科陈艳2017年9月系统性红斑狼疮（SLE）系统性红斑狼疮(SLE)是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体，SLE的患病率因人群而异，全球平均患病率12%-39%/10万，北欧大约为40/10万，黑人中患病率为100/10万。我国患病率为30.13-70,。41/10万，以女性多见，尤其是20-40岁的育龄女性。在全世界的种族中，汉族人SLE发病率位居第二。通过早期诊断及综合性治疗，本病的预后较前明显改善。一、遗传1.流行性学及家系调查有资料表明SLE患者第一代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭，单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎。然而，大部分病例不显示有遗传性。2.易感基因多年研究已证明SLE是多基因相关疾病。有HLA-Ⅲ类的C2或C4的缺损，HLA-Ⅱ类的DR2，DR3频率异常。推测多个基因在某种条件（环境）下相互作用改变了正常免疫耐受而致病。二、环境因素1.阳光紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。2.药物，化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。三、雌激素女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为9:1，儿童及老人为3:1。病因外来抗原引起人体B细胞活化。易感人群因免疫耐受性减弱，通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。发病机制及免疫异常一、致病性自身抗体这类自身抗体的特性为：1.以IGC性为主，自身抗原有很高的亲和力，如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤。2.抗血小板抗体及红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血。3.抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞。4.抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征，抗核糖抗体又与NP-SLE相关二、致病性免疫复合物SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物（IC）由自身抗体和相应自身抗原相结合而成，IC能够沉积在组织造成组织的损伤。本病IC增高的原因有：1.清楚IC的机制异常2.IC形成过多3.因IC的大小不当而不能被吞噬或排出。三、T细胞和NK细胞功能失调SLE患者的CD8*T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4*T细胞的作用，因此在CD4*T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。主要病理改变为炎症反应和血管异常，它可以出现在身体任何器官，中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继续的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。受损器官的特征性改变是：1.苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）2.“洋葱皮”样病变:即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉。3.心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。此外，心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。病理临床症状多样，早期症状往往不典型。一、全身表现活动期患者大多数有全身症状。约90％的患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见。此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。二、皮肤与黏膜表现80%患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹，其中以鼻梁和双颊部呈蝶形分布的红斑最具特性。SLE皮疹多无明显瘙痒。口腔和鼻粘膜的无痛性溃疡较常见，常提示疾病活动。临床表现狼疮特异性皮疹急性皮疹：如颊部红斑亚急性皮疹：如亚急性皮肤性红斑狼疮慢性皮疹：如盘状红斑、狼疮性脂膜炎、粘膜狼疮、肿胀性狼疮、冻疮样狼疮等非特异性皮疹光敏感、脱发、甲周红斑、网状青斑、雷诺现象等三、浆粘膜半数以上患者在急性发作期出现多发性浆粘膜，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。四、肌肉关节表现关节痛是系统性红斑狼疮的常见的症状之一，出现在指腕膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节肿痛。10％的患者因关节周围肌腱受损而出现Jaccoud关节病，其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节X线片多无关节骨破坏。部分患者出现肌痛，说出现肌炎。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由于本病所致抑或为嘴皮质激素的不良反应之一。五、肾脏表现27.9%-70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累。中国SLE患者以肾脏受累为首发表现的仅为25.8%。肾脏受累主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾衰竭。有平滑肌受累者可出现输尿管扩张和肾积水。六、心血管表现患者常出现心包炎,可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎,但心包填塞少见。可出现疣状心内膜炎(Libman-Sack心内膜炎)，病理表现为瓣膜赘生物，与感染性心内膜炎不同，其常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。约10%患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，严重者可发生心力衰竭导致死亡。可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化，抗磷脂抗体导致动脉血栓形成。七、肺部表现约35%的患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低蛋白血症引起的漏出液。患者可发生狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，肺X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺，有时与肺部继发感染很难鉴别。SLE所引起的肺间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、千咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。约2%患者合并弥漫性肺泡出血(DAH)，病情凶险，病死率高达50%以上。肺泡罐洗液或肺活检标本的肺泡腔义。肺动脉高压在SLE患者中并不少见，是SLE预后不良的因素之一。其发病机制包括肺血管炎、雷诺现象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变。主要表现为进行性加重的干咳和活动后气短，超声心动图和右心漂浮导管可帮助诊断。八、神经系统表现神经精神狼疮(NP-SLE)又称狼疮脑病轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。存在上述表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断NP-SLE。少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等，虽经治疗后往往有后遗症，脊髓的磁共振检查可明确诊断。有NP-SLE表现的均为病情活动者。引起NP-SLE的病理基础为脑局部血管炎的微血栓，来自心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或有针对神经细胞的自身抗体，或并存抗磷脂抗体综合征。中枢神经受累者腰椎穿刺检查一部分颅内压升高，脑脊液蛋白量增高，白细胞数增高，少数病例葡萄糖量减少。影像学检查对NP-SLE诊断有帮助。九、消化系统表现约30%患者有食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹水等，其中部分患者上述症状为首发，若不警惕，易于误诊。约40%患者血清转氨酶升高，肝不一定肿大，一般不出现黄疸。少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。有消化道症状者需首先除外继发的各种常见感染、药物不良反应等病因。十、血液系统表现SLE中血红蛋白下降、白细胞和(或)血小板减少常见。其中l0%属于Coombs试验阳性的溶血性贫血。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。约20%患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约15%患者有脾大。十一、抗磷脂抗体综合(APS)可以出现在SLE的活动期，其临床表现为动脉和(或)静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清可以出现抗磷脂抗体不一定是APS,APS出现在SLE为继发性APS。十二、干燥综合征有约30%的SLE有继发性干燥综合征并存，有唾液腺和泪腺功能不全十三、眼部表现约15%患者有眼底变化，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎。另外血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。一、一般检查不同系统受累可出现相应的血、尿常规，肝肾功能，影像学检查异常。有狼疮脑病者有脑脊液压力及蛋白含量额升高，但细胞数、氯化物和葡萄糖水平多正常。实验室和其他辅助检查二、自身抗体患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义是SLE诊断的标记、疾病活动性的指标及可能出现的临床亚型。常见而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。1.抗核抗体谱出现在SLE的有抗核抗体（ANA）、抗双链（dsDNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体。1)ANA：见于几乎所有的SLE患者，由于它特异性低，它的阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。2)抗dsDNA抗体:诊断SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的含量与疾病活动性密切相关。3)抗ENA抗体谱:是一组临床意义不相同的抗体。（1）抗Sm抗体：诊断51～E的标记抗体之一。特异性99%，但敏感性仅25%，有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断，它与病情活动性不相关。（2）抗RNP抗体：阳性率40%，对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征时有诊断意义。有抗SSA(Ro)抗体的母亲所产婴儿易患新生)L红斑狼疮综合征。（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA(Ro)抗体。（5）抗rRNP抗体：血清中出现本抗体代表SLE的活动，同时往往提示有NP-SLE或其他重要内脏的损害。2.抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS。•3.抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体，现以CoombS试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于NP-SLE。•4.其他有少数的患者血清可出现RF和抗中性粒细胞胞浆抗体。三、补体目前常用的有总补体(CH50)、C3和C4的检测。补体低下，尤其是C3低下常提示有SLE活动。C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现。四、病情活动度指标除上述抗dsDNA抗体、补体与SLE病情活动度相关外，仍有许多指标变化提示狼疮活动。包括症状反复的相应检查和炎症指标升高。后者包括红细胞沉降速度（ESR）增快、血清C反应蛋白（CRP）升高、高球蛋白血症、类风湿因子阳性、血小板计数增加等。五、肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意思。六、X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅MRI、CT对患者脑部的梗死性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨CT有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。2009年ACR对系统SLE的分类标准进行了修订，新标准在临床应用日趋广泛。诊断和鉴别诊断诊断明确后则要判定患者的病情以便采取相应的治疗。可以根据一下三方面来判定。一、疾病的活动性或者急性发作有多种标准做这方面的评估。现用的标准有SLEDAI、SLAM、SIS、BILAG等。较为简明实用的为SLEDAI，内容如下：抽搐(8分)、精神异常(8分)、脑器质性症状(8分)、视觉异常(8分)、神经受累(8分)、狼疮性头痛(8分)、脑血管意外(8分)、血管炎(8分)、关节炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、蛋白尿(4分)、脓尿(4分)、新出