外科营养支持

外科病人的营养代谢主讲人：陈啸外科营养支持包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。这两种营养支持的内容，包括均衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、均衡的多种维生素、均衡的多种微量元素等成分。定义发展历史1952年,法国外科医生Aubaniac首先采用锁骨下静脉插管插入到上腔静脉内进行输液,以解决采用高渗糖进行胃肠外营养的途径问题。1959年,美国哈佛大学医学院布里根医院的摩尔医生提出热量与氮之比应为628kJ:1g氮,为PN提供了重要的理论基础。1961年,瑞典卡罗林斯卡学院医学院惠特林教授率先研制出静脉脂肪乳剂,并将其安全地应用于临床。1967年,美国费城医学院的青年医师们通过动物研究证明,PN与经口进食天然食物都能让小狗进行正常的生长发育。1968年,美国学者威尔莫尔等人报告了婴儿临床应用PN的成功经验,证实了其临床有效性,引起全世界的重视。七十年代初,美国外科医师斯克里布纳等正式提出了“人工胃肠”概念。此后,肠外营养由美国向欧洲、大洋洲、日本及中国等国家和地区迅速推广。外科病人的代谢变化内分泌及代谢变化：长期饥饿时脂肪进一步动员，经肝脏代谢产生大量酮体，血中酮体升高，大脑等组织逐渐适应以酮体作为能量减少了糖的需要量。通过糖异生作用合成葡萄糖，而谷氨酰胺脱下来的氮而以氨的形式随尿排出，以改善酮症引起的酸中毒。饥饿时的代谢变化机体组成的改变：水分丢失，大量脂肪分解，蛋白质分解，组织器官重量下降。饥饿时的代谢变化神经内分泌反应：体内促分解代谢激素增多，胰岛素减少或正常，致糖原分解和异生增加，出现高血糖，由于儿茶酚胺作用，机体出现胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍。手术创伤后的代谢机体组织自我分解：创伤时，体内大量促分解激素，致使蛋白质急剧分解，同时消耗大量支链氨基酸，出现负氮平衡。此时虽给予充足的外源性营养，仍不能阻止机体组织的分解，难以被外源性营养所纠正，称之为自身相食现象。手术创伤后的代谢正常状态下所需要的热量25-30kcal/kg，蛋白质1.0-1.5g/kg。注意水和电解质平衡，保持尿量1000～1500ml/d。及时补充微量元素。但这些公式用于手术后病人，可计算结果与实测结果有很大差异。最主要的原因是手术创伤后应激病人的病理生理变化完全不同于健康人。其能量代谢与正常人也完全不同。热量计算公式对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量，特别是使用大量高渗葡萄糖作为热量。在这种情况下，营养供给中应增加氮量，减少热量，降低热氮比率即给予代谢支持，其应用原则是，1.支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成，2.减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给3每日蛋白质的供给增至2-3克/千克4每日提供的蛋白热量与氮的比率不超过100cal:1g。热量计算公式营养状态的评定1．重点了解原发病情况，起病时间，病程进展，治疗经过；2．评估消化道的完整性，功能如何；3．目前的营养状况，有无脏器功能不全；4．营养风险筛查；5．营养状况评估。评估要点身高与体重机体脂肪储存肱三头肌皮肤褶折厚度：病人站立，右臂自然下垂，取尺骨鹰嘴至瘸胛骨喙突的中点，测者以两指紧捏受试者该点后侧的皮肤与皮下脂肪向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度机体肌肉储存可测量上臂肌肉周径来判断。测定部位与上述肱三头肌皮肤褶折厚度相同，以软尺先测定臂围径。臂肌围(cm)=臂围径(cm)一肱三头肌皮肤褶折厚度(mm)×0.314。体表检测免疫功能测定可通过总淋巴细胞计数与延迟型皮肤过敏试验来测定：①周围血液总淋巴细胞计数，正常值为1500／mm3，营养不良时下降。②延迟型皮肤过敏试验，以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶／链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液，植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。五种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。氮平衡测定氮平衡可以用凯氏定氮的方法测定：氮平衡=氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质(g)／6.25]-氮排出量(尿中尿素氮+4g)。食物中的蛋白质每6.25g含1g氮。在营养支持的病人，粪便中氮量仅0.5g。实验室检测内脏蛋白质状况尿3-甲基组氨酸的测定尿中3-甲基组氨酸的排出量增加表示肌肉蛋白质仍处于分解状态，既能表示因能量不足蛋白质仍在分解，又提示病人仍处于应激状态。当应激状况减轻，或机体已进入合成代谢，尿中3-甲基组氨酸的量将减少，故其可作为营养监测的指标。人体组成生物电阻抗法利用多个频率电阻抗可以准确评价总体水、细胞外液和细胞内液，具有快速、简便，成本低廉，无创和安全等特点，适用成人和儿童测量。实验室检测（一）蛋白质营养不良营养良好的病人患严重疾病时，因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数也降低，但人体测量的数值(体重／身高、肱三头肌皮肤褶折厚度、上臂肌围)正常，临床上易忽视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。（二）蛋白质—能量营养不良病人由于蛋白质—能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，是临床上易于诊断的一种营养不良。表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。（三）混合型营养不良病人由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良的某些特征，是一种非常严重、危及生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率均高。营养不良的诊断肠外营养不能或不宜经口摄食超5~7天的病人适应症适应症和并发症并发症穿刺所致：气胸、空气栓塞导管性败血症：一经确立，应立即拔除静脉导管，一般情况下导管拔除后12小时左右症状逐步缓解。并发症代谢紊乱：肝功能损害：葡萄糖超负荷引起的脂肪变胆囊内结石：缺乏食物刺激，促胆囊收缩的激素分泌减少，需早进食胆汁淤积和肝酶谱升高：肠屏障受损：缺乏食物刺激，体内谷氨酰肽大量消耗，细菌移位氮源混合液中必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时制剂中应提供多种非必需氨基酸。由于平衡型氨基酸制剂中已有高达23%的支链氨基酸，通常能较好的满足多数手术病人的需要。但对合并有肝功能不全的手术病人，应用的氨基酸制剂则宜在平衡的基础上增加支链氨基酸的比例。蛋白质中的三种常见氨基酸，即亮氨酸、缬氨酸和异亮氨酸的统称支链氨基酸(BCAA)。营养制剂葡萄糖葡萄糖是肠外营养主要的能量来源，但是葡萄糖的代谢必须依赖于胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。营养制剂脂肪目前临床上普遍应用的是以长链甘油三酯为主的乳剂。脂肪所提供的能量占总能量的30%-50%为合适。我国成人脂肪乳剂的常用量为每天1-2克/千克。高代谢状态下可适当增加。。营养制剂氮源的选择混合液中必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时制剂中应提供多种非必需氨基酸。由于平衡型氨基酸制剂中已有高达23%的支链氨基酸，通常能较好的满足多数手术病人的需要。但对合并有肝功能不全的手术病人，应用的氨基酸制剂则宜在平衡的基础上增加支链氨基酸的比例。蛋白质中的三种常见氨基酸，即亮氨酸、缬氨酸和异亮氨酸的统称支链氨基酸(BCAA)。营养制剂经外周静脉输注：适宜于用量小，不超过2周简便安全，但流量小，需反复穿刺，易引发静脉炎经PICC输注：无需反复穿刺，但易堵塞，静脉炎发病率高经中心静脉导管输入：适宜于长期患者可输注高浓度大剂量液体，减少反复穿刺的痛苦，但易导致并发症输注方法监测全身情况电解质、血糖、血气分析肝肾功能测定营养指标肠内营养凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养适应症和并发症适应症和并发症符合生理需要肝脏可发挥解毒作用保护肠屏障无严重并发症优点常用营养制剂葡萄糖脂肪乳剂复方氨基酸溶液电解质维生素微量元素生长激素营养制剂的成分根据原发病的性质、合并症情况及个体胃肠道的具体适应能力来选择适宜的肠内营养制剂。开始时给予剂量不能贸然过大，尤其是胃肠功能障碍及重症体弱患者，宜从低浓度、小剂量并缓慢给予的方法开始，然后依患者耐受情况逐渐增加制剂浓度和输注速度。小于3个月的婴儿应采用等渗性婴儿专用制剂。营养制剂的选择口服经导管输入：鼻胃管、鼻十二指肠管鼻空肠管、空肠造瘘管输入应缓慢匀速适当加温支持方法误吸：床头抬高３０度，避免夜间灌注，检查胃充盈程度及胃内残留量等腹胀、腹泻：控制输入速度与溶液浓度脱水，高钠，高氯和氮质血症：水的供应不足，需供给无溶质水，严格记录病人的出入量并发症的防治临床营养支持线路图谢谢大家THEEND