女性压力性尿失禁

女性压力性尿失禁华西医院泌尿外科常见妇科泌尿疾患膀胱活动过度症（OAB）压力性尿失禁（SUI）女性盆腔脏器脱垂（POP）女性间质性膀胱炎（IC）女性排尿障碍（FBOO）膀胱、尿道阴道瘘（VVF）排便异常、直肠阴道瘘女性尿道疾患盆底功能障碍性疾病一组27,936名女性患SUI的调查资料——“收病人”与“搜病人”Age(years)%0510152025303540Total25-2935-3945-4955-5965-6975-7985-89[Hannestad,2000]主韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜Ⅰ水平支持：主、骶韧带Ⅱ水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜Ⅲ水平支持：盆膈及上下筋膜尿道支撑肌肉图发病原理HammockTheory(Delancey1994)-尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力——腹压传导率-压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。SUI的诊断•病史询问？•体格检查？•尿液是否从尿道流出？•能否排除充盈性或急迫性尿失禁？•是否需要行尿动力检查？•检查盆底膨出程度——POP-Q•棉签试验判断尿道活动程度，分型？阴道抬举试验对诊断SUI无帮助！！病史询问•尿失禁类型•病程、程度•有无其他LUTS症状•生育及妇科手术史•合并疾病•用药史特别注意：漏尿规律、夜间漏尿及妇科手术后患者的鉴别诊断下述情况谨慎诊治•伴下腹疼痛的UI•血尿•复发尿路感染•此前有盆底外科或放疗史•怀疑瘘形成•排尿困难•怀疑神经源膀胱体格检查•腹部检查：尿潴留、腹部包块•会阴检查•阴道直肠指检•女性患者评估雌激素状况•评估盆底肌收缩力需要妇科检查床、掌握POP-Q评分尿道憩室与SUI鉴别•排尿后尿失禁，失禁尿量相似。•腹压增加不见尿失禁。•挤压阴道前壁见尿失禁。•常有尿路感染。•憩室摘除术。输尿管移位开口与SUI鉴别•自幼出现持续尿失禁。•有正常排尿。•尿失禁与腹压增加无关。•夜晚同样出现尿失禁。•检查可见输尿管畸形。膀胱尿道阴道瘘与SUI鉴别•重视、重视、重视…•相关手术史•与腹压增加无关•漏尿时间、多少不定•与体位有关充盈性、急迫性尿失禁•充盈性尿失禁–长期排尿困难、膀胱潴留–神经源、膀胱出口梗阻因素•急迫性尿失禁–伴尿频、尿急–神经性、特发性因素–可与SUI合并出现——混合型尿失禁尿动力检查的必要性•评价尿道功能，对SUI进行分型•排除合并低顺应膀胱，降低术后风险•评价膀胱功能，分析排尿困难原因尿动力检查内容--ICS标准化缩写PuraPdetPabdQuraEMGPvesPabdAbdominalPressurePvesVesicalPressurePdetDetrusorPressurePuraUrethralPressureQuraUrinaryFlowEMGElectromyographyPves=Pdet+PabdMUCP=Pura+Pabd逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化小。一定容量变化范围内，压力保持稳定。容量少许变化，压力明显上升。逼尿肌顺应性ml/cmH2O=容量(ml)压力(cmH2O)提示：高顺应性膀胱提示：膀胱顺应性正常提示：低顺应性膀胱EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf0100200300400500600ml20mlTime1min/Div说话FD咳嗽ND无抑制收缩直肠波咳嗽尿道不稳定SD咳嗽漏尿URMCP1P2顺应性=V2-V1P2-P1V1V2膀胱压力测定---逼尿肌顺应性尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）≥膀胱压（逼尿肌压+腹压）………….正常控尿2、尿道压↓（固有括约肌压↓↓+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）…………III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压↑）膀胱压↑（逼尿肌压+腹压↑↑）….I、II型SUI4、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压↑（逼尿肌压↑+腹压）….UUI（神经源膀胱）尿动力检查-1一般认识1、确认检查与症状表现一致2、对临床问题给予解释3、用于质控4、存在生理性波动不能用来诊断SUI，用于排除复杂状况尿动力检查-2•有助治疗选择，但影响治疗效果有限•提供保守治疗时，不常规做此检查•改为手术治疗方式时行检查---C•伴OAB、既往手术史或排尿困难时•没必要常规行尿道压检查尿动力检查对治疗效果没有影响，典型病例无需此检查ICS2013,Barcelona•Urodynamicsbeforestressincontinencesurgery-Asystematicreviewandmeta-analysis•Doweneedtoperformurodynamicsstudiesbeforesurgeryforurinaryincontinenceinwomen?Cochranesystematicreviewandmeta-analysis•有创UDS对手术结果没有影响。•评论：对单纯、无合并症SUI术前帮助不大，但对术后排尿障碍判断有帮助。盆腔器官脱垂I.阴道前壁(前腔室)A.膀胱膨出:中央(后部)、侧面(前部)、联合B.尿道膨出—罕见Ⅱ阴道顶壁(中腔室)A.肠疝：前部、后部B.子宫脱垂C.子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D.阴道穹窿外翻(子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂III.阴道后壁(后腔室)A.直肠脱垂：低、中阴道、高IV.会阴体缺陷压力性尿失禁的分类•尿道下移活动过度（解剖型）I、II型压力性尿失禁•内括约肌功能障碍（功能型）III型压力性尿失禁（ISD）压力性尿失禁的分类解剖型尿失禁功能型尿失禁解剖型尿失禁功能型III型SUI的诊断•病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。•查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。•尿动力检查：MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。•影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。SUI的治疗：外科治疗现代手术方式:Sling增加中段尿道支撑传统手术方式：Suspension升高膀胱颈及近段尿道外科治疗选择•尿道周围注射•经阴道穿刺悬吊术(早期sling)•耻骨后悬吊术-Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK）-Burch手术•Sling手术-传统手术：PubovaginalSling-耻骨后途经：TVT、TVTEXACT、RetroArc-经闭孔途经：TVT-O、TVTABBREVO、TOT-单切口手术：MiniArcPrecise、Adjust、(TVTSecur/MinArc)•尿路转流膀胱颈中段尿道尿道口解剖示意中段尿道的吊带作用经耻骨后途经-TVT经耻骨后途经-TVTEXACT1、阴道分离面减少2、仅需一次膀胱镜检3、无需穿刺推杆4、适于日间、局麻手术经闭孔途经：TVT-O经闭孔安放吊带经闭孔途经：TVTABBREVO1、吊带不经过大收肌，术后腹股沟疼痛减少。2、引导翼标记，穿刺准确。3、标记环保证12厘米网带放置准确。4、适于日间、局麻手术。pubovaginalsling•1910年Goebell用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例sling手术。•适用于ISD及解剖型尿失禁的患者。•为尿道提供支撑、压迫作用•对不同的患者起到支撑或压迫的作用。pubovaginalsling压迫支撑适用于ISD及尿道活动过度的患者III型SUI患者的处理•诊断建议：对高危人群进行全面检查。•治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT好于TVT-O•PVSling可以达到最佳疗效手术途径的选择•三种途径都有各自优势•耻骨后途经更符合耻骨尿道韧带生理•07年TVT代替Burch手术成为金标准•非Ⅲ型尿失禁，RP与TO疗效一致•失败患者TVT优于TVTO（IUJ2012，23:831–841）•单切口手术有更好的微创优势，•SIS近期效果不佳，长期无数据---C（AUA尿失禁指南）•TVTS已经退出市场(Single-incisionsslingsarelesseffectivethanothermid-urethralslingsatmedium-termfollow-up*).*=TVTS混合型SUI的处理•临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。•治疗建议：如以SUI为主，术后50-70%的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎施行抗尿失禁手术。•治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿SUI伴中度以上POP的处理•单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。•单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。•治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术。sling术中常见失误•阴道壁分离、穿刺：出血、尿道损伤•TVT术中穿刺进入膀胱----排空膀胱、严格膀胱镜检、正确穿刺技术•TVT-O穿刺未经闭孔----正确引导、确认•出点靠近闭孔膜管：神经损伤----掌握旋转技术sling术后常见烦恼•术后无效•排尿困难、尿潴留•新发OAB•尿流曲线异常•有阴道壁感染吗？•sling手术的长期数据没有关于网片的并发症报道？术后无效•是否充盈性尿失禁？•是否急迫性尿失禁？•是否诊断有误？•是否吊带过松？•吊带缩短是否有效？术后膀胱出口梗阻（BOO）•抗尿失禁手术所致BOO发生率为5-20%。•尿路刺激症状，身体前倾排尿或改变体位才能排空膀胱通常就提示梗阻存在。尿失禁患者检查重点•见尿液从尿道口流出•尿道下移程度•盆底膨出程度•了解生活习惯、工作状况•鉴别诊断与尿失禁患者的沟通•以后症状肯定会加重•手术微创•效果明显•功能治疗无痊愈标准•隐形费用大