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第十七章抗心绞痛药教学目标：1.了解供氧、耗氧和心绞痛发生机制；2.掌握药物作用机制、适应症。一）心绞痛类型：1)稳定型心绞痛2)变异型心绞痛3)不稳定型心绞痛二）药物治疗心绞痛的目的：1)控制症状，↓心肌损害2)预防发作一、概述心绞痛三）抗心绞痛药物分类1.硝酸酯类：硝酸甘油等2.β－受体阻断药：普萘洛尔等3.钙拮抗剂：硝苯地平等一、硝酸酯类硝酸甘油1.药理作用：直接松弛平滑肌##松弛血管平滑肌最显著，所松弛的与剂量有关。2.抗心绞痛机制：1)↓心肌耗O2：舒张V→回心血量↓↓舒张阻力血管（较大）→外周总阻力↓2)舒张冠A，↑心肌供血供O2：舒张冠A的输送血管和狭窄血管;↓心前负荷;剌激侧枝血管生成和舒张;预防/逆转冠A收缩和痉挛。3.体内过程：口服生物利用度仅8%∴不宜口服给药；舌下含服起效快(1-2min)，但作用持续短(30min),常作急救用。4.应用：1）各型心绞痛：速效高效、方便经济，↑运动耐量，↓运动时心律失常发生。一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次。预防：贴膜片或其他长效硝酸酯类。与β受体阻断药合用可提高疗效。2）急性心肌梗塞：↓心肌损伤，缩小梗塞范围。＃需静脉给药的指征：长时间或反复胸痛；BP高（150/100mmHg）；左室功能不全；乳头肌功能失调者3）心功能不全5.注意：1）失效：无疗效无头胀感舌下无麻剌感或烧灼感2）发作前数min用药效果最好。3）患者半卧位效果更佳，但可能头晕。4）出现诱因应预防给药。局部全身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸；诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑6.不良反应：血管舒张所致长期大剂量可致高铁血红蛋白血症7.快速耐药性：持续给药24~48h产生，短时停药恢复短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药2~3次/天×2周，疗效不↓。8.注意：1）饮酒或合用舒血管药加重不良反应2）长期应用不能突然停药，应逐步停9.禁忌症：脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低血压；眼内压↑（慎）硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久二、β受体阻断药普萘洛尔(Propranolol)1.药理作用:降低心肌耗氧量：阻滞β受体，减少心肌耗氧量。改善缺血区心肌供血：使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取；促进氧和血红蛋白的分离。2.临床用途抗心绞痛（稳定和不稳定型）、降血压、抗心律失常等。硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好。＃硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛的依据1）抗心绞痛作用协同2）互相弥补不足：心率心室壁张力冠脉阻力硝酸甘油↑↓↓β受体阻断药↓↑↑3）但降低血压作用相加，应予注意！3.不良反应：心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。禁用：传导阻滞和支气管哮喘。4.注意事项：变异型心绞痛不宜应用。宜从小剂量开始：个体差异大。停药有反跳。久用可致血脂升高。心动过缓、低血压、心力衰竭、支气管哮喘等一般禁用。三、钙拮抗药1.常用药物：硝苯地平（Nifedipine心痛定）维拉帕米（Kdrapamil异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）2.抗心绞痛作用：1）舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷。硝苯吡啶类作用最强。2）抑制心脏→↓心肌耗O2。硝苯地平无。3）舒张冠A→↑心肌供O2，增加侧枝循环。4）保护心肌：缺血时细胞内钙超负荷。3.应用：1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）。2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，↓死亡率。注意：硝苯地平致反射性心脏兴奋，故应与β-受体阻断药合用。作业1、简述β受体阻断剂治疗心绞痛的药理学基础。