医保业务基础培训

医疗保险业务培训中心产品部xx合并管理合并征缴总体思路：保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本合并意味着什么？生育险覆盖面积进一步扩大整合资源，强化基金共济能力简化企业缴费工作，个人报销更加方便快捷医疗保险和生育保险合并实施CONTENTS123医疗保险的基本概念医疗保险体系介绍医疗保险待遇常规业务流程介绍4部分专业术语的介绍1医疗保险基本概念1.什么是医疗保险2.医疗保险的作用3.医疗保险的好处1什么是医疗保险医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种，是抵御疾病风险的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病而去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由经办疾病保险的机构给予一定的经济补偿。􀂑医疗保险具有和两大功能，即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加疾病保险的成员，用集中起来的疾病保险基金来补偿由个别疾病患者的经济损失。有利于提高劳动生产率，促进社会的发展○医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果，反过来，医疗保险的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产力的发展。一方面缓解了劳动者生病后无钱医治的后顾之忧，使其可以安心工作，从而可以提高劳动生产率。促进社会的发展；另一方面，有了保障有效促进劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。调节收入差别，体现社会公平性○医疗保险通过征收医疗保险费和补偿医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。维护社会安定的重要保障○医疗保险对患者给予经济上的帮助，有助于缓解因疾病带来的社会不安定因素，是调节社会关系和社会矛盾的重要机制促进社会文明和进步的重要手段○医疗保险和社会互助共济的社会制度都是通过在参保人之间分摊医疗费用风险，体现出一方有难八方支援“的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步2医疗保险的作用3医疗保险好处保障性：通过实施共济性、互助性的保险制度，分担了国家、企业或个人承担的全部医疗费用的风险，使参保人的基本医疗得到了切实有效的保障。公平性：对参保人员一视同仁，尊重保障参保人的健康权益。参保人不会因单位经济效益不景气而延误就医，也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。自主性：参保人能够自主的选择定点医药机构和照护机构就医，选择范围广，尊重参保人在就医时的自主权和选择权。便捷性：实行计算机网络化管理服务，简化就医时的各种手续，提供方便快捷的服务，住院治疗的只需预付少量应由个人负担的押金，剩余部分由社会医疗保险中心与定点医疗机构结算。利民性：个人账户归个人所有，账户余额资金为银行存款并计息，为参保人积蓄一定的资金，参保人调动时可随同调动关系转移，参保人死亡后由法定继承人继承。最小资源的投入，获得最多最有效的医疗服务，保障基本医疗。2现有医疗保障体系的介绍1医疗保障体系的介绍成都市城乡居民医疗保险城乡大病1基本医疗保险制度体系的特点低水平广覆盖双方负担统账结合2建立多层次医疗保障体系的必要性A保障水平与实际医疗消费需求之间存在的差距B新旧制度的衔接C保护在社会竞争中出于不利地位的人群3部分专业术语的介绍--统账结合：基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合；并建立医疗保障统筹，并明确各自的支付范围；统筹基金主要支付大额医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用。--个人账户：指用于记录参加医疗保险的缴费，包括个人缴纳的医疗保险费和从缴费单位缴费中划转记入个人名下的账户，并用于日常的医疗费用的支出。医药机构定点零售药店由社保经办机构签订协议，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店定点医疗机构由社保经办机构签订协议，为参保人提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构定点照护机构为失能人员提供照顾和护理服务的机构照护机构参保人临床治疗必需的、全部或部分纳入基本医疗保险给符范围的药品品种范围基本医疗保险药品目录三目各种医疗技术劳务项目和采用的医疗仪器、设备基本医疗保险诊疗项目定点医疗机构提供，参保人在接受诊断、治疗、护理过程中必须的服务设施基本医疗保险服务设施进行诊断、治疗和护理过程中必须的医用材料材料目录(医用耗材)--统筹基金起付标准(起付线)：指在使用统筹基金支付医疗费前，按规定必须由个人负担医疗费的一定额度，也就是说进入统筹基金的“门槛”或“底线”。--统筹基金最高支付限额：指统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也称“封顶线”，实质上不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。这个“封顶额”类似于商业保险的“最高赔付额”一次就医的所有费用总额医疗费总额指医疗保险政策规定不予支付而由参保人个人完全支付的医疗费用个人自费部分指政策范围内的医疗费用中由参保人个人承担的医疗费用先行自付部分报销比例指参保人所发生的在起付标准以上、统筹基金最高支付限额一下属于政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金所承担的比例符合范围部分指参保人在医院(药店)产生费用总和减去个人全自费部分、先行自付部分、超限价后的费用基本医疗统筹共付段指的是起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下符合基本医疗保险规定支付部分。该部分由参保人员和基本医疗保险统筹基金按照规定比例共同承担专业术语基本医疗统筹支付基本医疗统筹自付统筹共付中按报销比例计算后需要统筹支付的费用统筹共付部分中按分段比例计算后需个人自付的费用超限价自费部分超过基本医疗支付限价的部分费用结算----医保支付费用计算结算清算就诊类别14253药店购药普通门诊支付类别、医疗类别6普通住院单病种转院家庭病床慢特病门诊6门诊慢特病指病情相对稳定、无需住院，但需长期在门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血压、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等。特殊疾病的门诊医疗费用较高，仅靠个人账户是难以负担的。故各地在医疗保障制度改革的实践和不断完善过程中，对这样一些特殊疾病给予了特别的政策规定特殊病种目录特殊病种指的是一些不要要住院治疗，但是需要经常发生高额门诊检查的病种资格审批门诊慢特病资格个人待遇封锁门慢门特条件三定管理办法管理办法家庭病床脑中风丧失行动能力的骨折牵引固定需卧床休息长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，到医院就诊确有困难的恶性肿瘤晚期且行动困难的定医疗机构：参保人在本市定点医疗机构范围内选定一所作为其家庭病床的定点医疗机构定审核期和结算期：家庭病床的审核期为6个月，审核期结束时应及时办理医疗费结算(一般不超3个月，特殊情况不超12个月)定月度支付限额：一个审核期内发生的家庭病床医疗费月度支付限额为800元4医疗保险待遇常规业务介绍药店购药的业务流程系统流程：结算1.明细上传并进行明细分割2.使用个人账户的钱进行结算待遇审批内容：•个人待遇是否封锁•个人账户余额普通门诊的业务流程系统流程：结算1.明细上传并进行明细分割2.使用个人账户的钱进行结算待遇审批内容：•个人待遇是否封锁•个人账户余额慢特病门诊的业务流程系统流程：结算1.明细上传并进行明细分割2.使用个人账户的钱进行结算待遇审批内容：•个人待遇是否封锁•门诊慢特病资格普通住院的业务流程系统流程：结算1.明细分割2.个人和医院进行结算待遇审批内容：•个人待遇是否封锁在医保中心端进行零星业务报销待遇审批：获取本次起付线、支付限额、报销比例等参加险种：基本医疗是否享受、大病互助是否享受、公务员补助是否享受住院报销计算需要以下标准(太原医保政策)基本医疗起付标准：如下图0-5000第一段基本医疗报销分段标准5000-10000第二段15000-支付限额第二段每一段费用档次的报销比例会不同基本医疗统筹支付比例：如下图例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗最高支付限额标准：5万）计算过程•􀂑计算公式：进入报销范围金额=医疗费总额—先行自付—起付线•􀂑进入报销范围金额=30000—500—600=28900（元）•􀂑进入分段计算：•第一段：5000个人自付=5000*17%=850（元）•统筹支付=5000—850=4150（元）•第二段：10000个人自付=10000*15%=1500（元）•统筹支付=10000—1500=8500（元）•第三段：13900个人自付=13900*13%=1807（元）•统筹支付=13900—1807=12093（元）•将前三段费用汇总：•个人自付=850+1500+1807=4157（元）•统筹支付=4150+8500+12093=24743（元）••个人总支付＝30000－24743＝5257（元）•个人支付可以现金支付或者个人账户支付CONCLUSIONANDSUGGESTIONS影响待遇的因素三目病种医疗人员类别医院等级符合报销范围部分转院统筹区内转院异地转院经社保机构同意，在转出医院办理出院手续，在转入医院办理入院手续。结算方式与普通住院一致起付线问题项目结算是指按照医疗服务项目和服务量，根据政府规定，或供需双方约定的，或服务方自行定价的价格标准(也称实际额结算)01病种结算是指按疾病诊断分类，对每个病例定额结算02单元结算是指以平均每门诊人次和平均每住院床日为单位，按供需双方约定的价格结算03结算1--清算方式按项目按病种按单元定点医院每月汇总相关资料到社保局审核，不符合规定的费用医院承担，符合规定的费用按90%在10日内拨给医院；余下的10%作为保证金，如违规每人次违规扣5%的保证金，不违规次年1月拨给医院按总额预付结算按总额和指标双控结算结算2--清算方式个人账户合并1.扩大使用人群：个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员互助共济2.扩大使用范围：个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开展的社会保险个人缴费部分的费用，省内定点药店购买医疗器械、医用耗材、辅助器具等3.扩大使用区域：信息系统升级改造后，个人账户资金使用区域将从统筹区内的定点药店扩大到全省联网的定点药店，可逐步实现社会保障卡省内定点药店“一卡通”和网上移动支付。4.增强使用便捷性：跨省异地就医长期备案人员、省内职工医疗保险转移至省外参加居民医疗保险的人员，其个人账户资金可划转至本人的社会保障卡金融账户个人账户共济○基础信息管理(名称、银行账号、法人、医保联系人、地址、所属医保机构...)○就诊类别管理(门诊、住院、工伤、生育、离休)○协议管理○科室(科室信息、卫生部科室编码)○医师(执业资格证号、执业范围、医保医师医院协议)两定管理三目管理药品医用材料服务设施三目管理诊疗项目ICD-10病种管理门慢病种医保结算病种国家101病种SwTo什么是保证金保证金的管理保证金管理模式(两种)周转金什么是周转金周转金管理模式周转金又称为预付金，想想为什么会有周转金1.年初拨付，月中抵扣，年底交回。2.年初拨付，年中考核，年底交回周转金计算年初根据上年拨付金额按照一定算法得出周转金的管理费用审核1.费用审核的模式人工审核智能审核2.费用审核的规则医保规则、医学规则12稽核1.什么是稽核监督检查医药机构是否按照政策、协议执行2.稽核的模式日常稽核、主动稽核、被举报3.稽核的流程：立案立案调查案件结果的录入审核(初审、复审)案件结束公布3异地就医1.什么是异地就医参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为2.异地就医的种类省内异地就医、跨省异地就医3.哪些人可以跨省异地就医异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊4.异地就医流程备案--选定点--持卡就医5.管理：就医地目录、参保地政策、就医地管理(跨省)参保地待遇、就医地结算、就医地监管、全省统一清算(省内)清算1.清算申请中心数据与院端数据比对2.清算获取中心待结算的信息获取月度定额信息，处理定额扣款计算预留保证金生成应付信息3.清算审核获取待审核数据处理明细扣款(智能审核，全部实扣)处理事后扣款(实扣、未实扣)