肠梗阻各论

肠梗阻各论汕头大学医学院第一附属医院外三科尹朝晖1.粘连性肠梗阻占各类梗阻的40～60％肠粘连、粘连带可分为：先天性和后天性；广泛性粘连和索带状粘连；粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后（尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后）或盆腔手术后。粘连和粘连带虽然是导致肠梗阻的常见原因，但粘连的存在并不等于必然会产生肠梗阻。在下列情况下容易发生肠梗阻：（一）一组肠袢彼此紧密粘连成一团。并固定于腹壁切口疤痕下，因为肠腔狭小，肠蠕动受到影响，肠管不能扩张，容易发生梗阻。（二）一段肠袢粘连并固定于自身折迭的位置，使曲折处的肠腔狭小，容易发生梗阻。（三）一段肠袢粘连于距离较远的一点，由于牵拉肠袢使其粘连点成一锐角，容易发生梗阻。（四）腹腔索带状粘连的另一端固定于腹后壁，将肠管压迫造成梗阻。（五）索带状粘连的两端附盖有二固定点，在其下方形成一环孔，肠袢穿过孔后突然膨胀，形成钳闭。（六）肠壁粘着于腹壁的一点，肠袢其他部分无粘连，由于强烈的肠蠕动或身体姿势的突然改变，肠袢可能以粘着处为支点而扭转，引起绞窄性肠梗阻。肠梗阻的真正发生原因是在粘连的基础上，还需外界因素的影响而诱发。1．暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多，不能顺利通过已狭窄的肠腔,形成相对的梗阻。2．粘连部位发生炎症或粘连水肿，以及食物残渣，异物的堵塞，都能导致肠腔狭窄。诊断：同机械性肠梗阻的临床表现；是否粘连性：①慢性梗阻症状和反复发作史；②腹腔炎症史；③结核性腹膜炎症象或病史；④手术史或腹部外伤史。是否绞窄性预防粘连性肠梗阻是外科处理中的难题，尚无理想的治疗方法，因此，预防粘连的形成就显得十分重要。及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义。还要特别注意的是：腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素，应予防止。1．活血化阏中药经较长期地研究证实；当归、赤药、红花、丹皮、桃仁、元胡、五灵脂、大黄、川芎、积壳、乌药等中药均有预防肠粘连的作用。2．腹腔内灌注的研究和应用①红花、泽兰液腹腔内灌注，观察到红花有强烈的抗血凝作用，泽兰有明显增强纤溶的作用。②猪油、人体脂肪（大网膜、乳腺等）制剂作腹腔内灌注。我科曾用猪油和人体脂肪预防和治疗肠粘连，取得良好效果。③二甲基硅油腹腔内灌注。3．激光治疗腹腔内粘连应用激光穴位照射治疗，是有前途的方法之一。4．磁疗防治肠粘连磁疗具有良好地预防肠粘连作用。治疗治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻。特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。中药治疗可用复方大承气汤，症状体征轻者用生植物油或理气宽肠汤。也可配合针刺足三里。如手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多为单纯性肠梗阻，而且种新形成的粘连，日后可部分或全部吸收，非手术治疗效果常较满意。粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为较窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。①粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。②广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连，所以对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用Noble法，行小肠折叠排列术，将小肠顺序折叠排列，缝合固定于此位置，以避免梗阻再发生。手术方法应按粘连的具体情况而定。③如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合；倘若无法切除，则作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的捷径手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远断端闭合，近断端与梗阻以下的肠管作端侧吻合。2.肠扭转肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转360º-720º或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。一、病因及病理肠扭转的发生见于多种原因造成。解剖方面的因素是引起扭转的先决条件，而生理或病理方面的因素是其诱发因素。肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向，大都为1～3转。扭转部位的肠腔必然发生狭窄和梗阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可因系膜血管受压而发生绞窄。肠管血运障碍的程度，不完全决定于扭转的多少，扭转的松紧也很重要。肠扭转后，肠管两端都不与肠道相通，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，越积越多，使肠段明显膨胀，内压迅速增高，压迫肠壁血循环，可造成早期局部张力性坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后，可引起中毒性休克。肠袢发生扭转的原因有三重要的因素：（一）肠袢和其系膜的长度比肠袢两端根部间的距离相对地过长，即容易发生扭转;肠袢和其系膜的长度虽在正常范围，若两端之间的距离因解剖异常或炎性粘连而过短，扭转亦可发生。（二）在上述解剖因素的基础上，如肠袢本身的重量增加，由于重力的关系容易促使扭转发生，扭转后也不易自行复位。所以在临床肠扭转常见于饱餐、食物内纤维残渣多、大便秘结、肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等情况下。（三）外力推动，强烈的肠蠕动和体位的突然改变，如身体突然旋转用力弯腰，也能促使肠扭转的发生，因些，避免在饱餐后立即进行重体力劳动，尤其是需要身体前俯和旋转的劳动，对预防肠扭转有一定意义。临床症状和诊断肠扭转具有一般肠梗阻症状，但发病急骤，疼痛剧烈、病员辗转不安，休克可早期出现。肠扭转以顺时针方向旋转多见，扭转程度轻者在360°以下，严重者可达2～3转。其症状因小肠或乙状结肠扭转略有差异。小肠扭转：多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。治疗肠扭转是较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为15～40％，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。（一）扭转复位术将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位。复位后如肠系膜血液循环恢复良好，肠管未失去生机，则还需要解决预防复发的问题，如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，可将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可将其平行折叠，固定于降结肠内侧，也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合。（二）肠切除术适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造瘘术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全。非手术治疗虽有非手术治疗成功的报导，但非手术治疗一旦无效，则需迅速改为手术治疗，以策安全。适应征：1．全身情况较好，血压、脉搏基本正常的早期肠扭转。2．无腹膜刺激症状，体征或经初步非手术治疗明显好转者。3．对年老、体弱、发病超过2日的无绞窄的扭转也可试用。1．颠簸疗法：病人取膝肘体位，加大膝肘间的距离，充分暴露下腹。术者立于病床一侧，两手合抱于病人下腹，然后抬起腹部突然放松，逐渐加重颠簸，重点在脐部和脐下部。如果腹胀明显，可将腹部左右摇晃，上下反复颠簸，一般连续3～5分钟后休息片刻，至少要连续进行3～4次。通常在1～2次颠簸后即有轻快感，症状减轻，如颠簸后无便意，可给少量温盐水灌肠，以刺激肠蠕动，或服用攻下药或配合针刺足三里，天枢。2．推拿疗法：病人取仰卧位，在腹部涂以滑石粉，再以轻柔手法由剑突向下腹的方向抚摸2～3分钟，病人可感舒适。然后进行绕腹周推拿，但一定要与扭转方向相反，否则可使扭转加重。推拿有效时腹部抵抗感变为柔软，此时常可听到肠鸣音亢进，也有气过水声。根据需要可改变体位，重推拿有胀感的部位。如腹壁过紧可取胸膝体位，以使放松。经推拿10～20分钟如无便意，可让病人起床活动，间隔1～2小时，再推拿一次。一般在1～2小时内有大量稀便排出，腹部松软凹下，肠型和阵痛消失。3.肠套叠一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。肠套叠结构图肠套叠部位分型图病生淋巴回流受阻静脉受阻组织充血水肿套入部的肠壁水肿－大量黏液分泌进入肠腔—果酱样便肠壁水肿加重导致静脉回流障碍最后动脉受累－－肠壁坏死—出血－－血便临床特点1.年龄与性别：发病率：1－4％性别：男多于女，1．5－3：1年龄：最多见一岁以内婴儿，发病高峰期4-10个月2.发病季节：终年可见，但以春末夏初较多，可能与腺病毒引起的上呼吸道及胃肠道淋巴系统感染有关。1．阵发性腹痛：90%。腹痛突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，有些病儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出现。2．呕吐：80%。腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。患儿常拒绝哺乳或拒食。到后期如发展为完全性肠梗阻时，常见呕吐物为粪便样带有臭味。3.症状与体征：3．便血：为肠套迭最重要症状之一。发病后4～12小时,就可出现紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液。直肠指诊指套上可染血迹，有时可触到套迭之头部。4．腹部包块：在病儿安静或熟睡时，腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，则肿块多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时，肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹有“空虚感”。但在就诊较晚的病儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在而使肿块不易扪清。诊断四大症状：腹痛、呕吐、血便、腹部包块X-ray：早期：肠气分布不均，部分见软组织影。晚期：阶梯状气液平面B超,CT：同心圆，靶环征空气灌肠：杯口状征同心圆，靶环征杯口状鉴别诊断细菌性痢疾:大便检查有大量脓细胞和吞噬细胞,体温升高,wbc升高,中毒症状早期出现.消化不良及婴儿肠炎:无血便包块腹型过敏性紫癜:皮疹,出血点美克尔憩室出血:消化道大出血,无包块,E-CT蛔虫性梗阻:虫卵,X-ray见虫影治疗空气灌肠:适应症：全身情况良好，体温脉搏呼吸均正常。透视下肠腔无明显液平。腹胀不明显，无腹膜刺激征。发病在24h内者可以施行。如超过24h而一般情况好，腹不胀，又无高热或中毒症状可酌情考虑。空气灌肠禁忌症发病超过48h，全身情况不好，高热脱水反应差及休克等中毒症状者腹胀明显，透视下肠腔有多个巨大液平有腹膜刺激征或疑有肠坏死者先患有痢疾等肠壁本身损害性疾病而合并肠套叠者多次肠套叠而疑有器质性病变者出血早而量多，肠壁血管损害严重者肿块过大已至横结肠脾曲以下，估计很难复位者小肠套叠或复合套叠者合并症1.结肠穿孔：发生率1－5％，突然有闪光死亡率占空气灌肠数的0.27％粗针头穿刺至关重要：麦氏点或脐与剑突中点原因：a.选择病例不当b.注气过高过猛，6.67－8kpa可致穿孔c.机器失灵2.复位不全：3.呕吐致返流窒息方法解痉镇静：luminal2－3mg/kg，hyosine0.01mg/kg。立位胸腹联合透视，了解肠腔积气情况及膈下有无游离气体防止肛门泄气：Foley，s管插入肛门约6cm，注入气体约15ml结肠注气：压力4－10kpa不超13.3kpa空气灌肠机8－14.7kpa，8－10kpa肠套叠腹部平片：肠气分布不均空气灌肠回结肠套叠。结结肠、回结肠套叠类圆形阴影小肠网格状阴影手术治疗：非手术复位未成功者、儿童复