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血管通路病例分享两例河南大学淮河医院透析室王伟病例分享1一波三折的透析“生命线”患者：李XX，女，55岁入院时间：2021-4-1408:42主诉：维持性血液透析9年，发现动静脉内瘘狭窄1天现病史：9年余前出现眼睑和双下肢水肿，伴恶心、呕吐、纳差，伴尿量减少等症状，入院后完善相关检查，诊断“慢性肾衰竭尿毒症期”，开始规律透析治疗。既往史：体健。个人史、婚育史、家族史无特殊。诊断：慢性肾衰竭尿毒症期肾性贫血患者双上肢血管条件差+患者不愿动静脉内瘘穿刺，行长期导管植入术，术后开始规律透析治疗。2012年2017年抗菌无效，原位更换临时导管，稳定后，重新打皮下隧道，更换长期导管后继续规律透析治疗。2019年2020年时间2020.1.112020.1.252020.2.62020.2.24体温39.438.739.339.8处理封管封管+抗生素封管+抗生素入院效果无效有效有效更换临时导管更换临时导管患者长期导管频繁导管感染，自体内瘘OR人工内瘘医师左上肢血管超声报告：腕部桡动脉直径1.7mm，Vmax0.68m/s;头静脉0.8mm(未束臂)；头静脉1.4mm(束臂)；拟穿刺部位：头静脉1.0mm(未束臂)；头静脉1.6mm(束臂)；腕部尺动脉直径1.6mm，Vmax0.0m/s;贵要静脉1.1mm(未束臂)；头静脉1.6mm(束臂)；肱动脉直径3.7mm;上臂头静脉2.4mm(未束臂)；头静脉3.0mm(束臂)；2020.3.4：局麻后完成高位肱动脉-头静脉自体动静脉内瘘成形术；术后吻合口震颤良好；2020.5.12：动静脉内瘘穿刺2021.4.13：动静脉内瘘流量不足超声报告：吻合口3.2mm；穿刺头静脉4.8mm；肱动脉直径4.2mm;流量325ml/min患者长期导管PTA医师2021.4.14：完成超声引导下PTA术后：吻合口4.6mm；肱动脉;流量544ml/min启示：1.回顾本病历，导管与内瘘博弈，医师和患者博弈；2.同时也是临床医师对“内瘘第一”的重新认识和重视；病例分享2“倔强的小张”1例自体动静脉内瘘早期使用患者：张XX，男，27岁，农民入院时间：2020-10-2709:39主诉：发现蛋白尿3年余，恶心、干呕、纳差1周现病史：3年余前患者外出务工体检发现蛋白尿1+，无眼睑和双下肢水肿、无恶心、呕吐、无夜尿增多等伴随症状，未予重视及治疗。1周前患者无明显诱因出现恶心、干呕、纳差，无发热、无肉眼血尿、无腹痛、腹泻等伴随症状，患者至当地诊所，考虑“慢性胃炎”，予以对症治疗，效差，不适症状无明显好转。为进一步治疗至我院门诊,化验结果肾功能：Cr960mmol/l,遂以“肾功能异常”入院进一步治疗。既往史：体健。个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：T36.5BP180/100mmHg；双下肢轻度水肿。辅助检查结果血常规：HB99g/l;检验：PTH439.60pg/mL；Ca2.12mmol/l；P1.74mmol/l;Cr960mmol/l;诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期2.肾性贫血3.高血压病3级很高危4.继发性甲状旁腺功能亢进排斥透析治疗，暂无紧急透析指征，多次沟通后同意提前建立自体动静脉内瘘，为未来血液透析做准备左上肢血管超声报告：腕部桡动脉直径2.8mm，Vmax0.89m/s;头静脉2.4mm(未束臂)；头静脉3.2mm(束臂)；拟穿刺部位：头静脉3.0mm(未束臂)；头静脉3.7mm(束臂)；肱动脉直径4.8mm;上臂头静脉4.0mm(未束臂)；头静脉4.6mm(束臂)；左上肢查体：患者左上肢腕部桡动脉波动良好，头静脉表浅，走形平直，束臂后清晰可见；ALLEN实验阴性；行左上肢腕部桡动脉-头静脉内瘘成形术，端侧吻合，术后瘘口处、瘘体听诊震颤良好，向患者宣讲内瘘保护注意事项；拒绝临时导管透析处方：治疗时间2.0h;脱水量200ml；流量180ml/min；透析液流速600ml/min；抗凝剂低分子肝素2000U；治疗期间观察内瘘穿刺部位有无渗血、血肿等状况发生；2次/周超声报告：腕部桡动脉直径3.2mm;吻合口4.0mm；穿刺头静脉4.8mm；肱动脉直径5.4mm;流量625ml/min首次透析后：瘘体无出血、淤血、皮下血肿等状况发生；思考：1.对于血管条件好的患者，内瘘的使用能否提前？并发症发生率如何？2.我科首次透析患者内瘘使用率较低，宣教后效差？如何提高首次透析内瘘使用率？监测月份透析病人数感染人数感染率（%）透析病人总人次数日例感染率（%）中心静脉置管内瘘乙肝阳性丙肝阳性其他感染病人数总例数感染人数中心静脉导管相关感染率（%）中心静脉导管插管使用（%）总例数感染人数感染率（%）内瘘使用率（%）总人数阴转阳人数总人数阴转阳人数1月2630033450400015.22230084.82600002月2570029550370014.42200085.62400003月2650024930390014.72260085.3270000合计78500964901160014.86690085.2770000谢谢！