重度哮喘

哮喘急性发作的诊断与治疗2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10％，病死率高达9-38％，是临床医师面临的一个难题。相关术语哮喘持续状态Statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma难治性急性重症哮喘Severeacuteintractableasthma突发致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma突发窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma概况2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90PH降低2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮；常有“肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF预计值的50％；吸空气时动脉血气分析结果：PO260mmHg,PCO245mmHg,SO290%重度哮喘发作的诊断依据2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站哮喘急性发作时动脉血气分析和肺功能的分级分组PHPaO2PaCO2FEV1或PEF占预计值％轻度正常正常70－100中度正常50％－50－70重度正常25％－50危重50－252006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站USA急救中心成人急性重度哮喘的诊断症状/既往史严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息行走100英尺以上困难呼吸急促引起说话不连续晕厥或几乎晕厥体检结果奇脉(12mmHg)使用辅助呼吸肌出汗，无法平卧心率120次/分呼吸频率30次/分呼气流速FEV1或PEFR基础值30-50%估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10%氧合作用PaO260mmHg或氧饱和90%通气PaCO240mmHg2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站I型II型名称缓发持续型突发急进型比例较常见较少见易发人群女性、各年龄组男性、青年病史长期哮喘控制不良哮喘症状较轻气道慢性炎症明显不明显支气管痉挛不明显明显首选药物大剂量激素2激动剂机械通气≥数天24h致死哮喘发作的类型2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站重症哮喘发作的分类1.极迅速恶化型2.逐渐失代偿型3.进行性不稳定恶化型2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上气道阻塞（UAO）/气道异物肺栓塞哮喘合并气压伤哮喘合并肺炎需与重度哮喘发作相鉴别的疾病2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站1.致敏原或其他致喘因素持续存在2.呼吸道感染未能控制3.因脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高5.病人的情绪过度紧张6.糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘发作的常见原因2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站气道阻力呼吸做功各种诱因气道炎症支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄V/Q失调低氧血症耗氧量CO2产生呼吸衰竭致命性心律失常反应性肺动脉高压重度哮喘发作时的病理生理2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站重度哮喘发作的治疗(一)常规治疗方法2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源排出水量(ml)正常人哮喘病人饮水1200400尿1000300食物中水1000250粪500100内生氧化水30050呼出气5001300汗液5001000合计2500700250027001.氧疗2.建立静脉通道，纠正脱水2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入皮下或静脉用药（尽量少用）经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入MDI＋储雾罐（spacer)3.2受体激动剂2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者不宜再使用静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐最好作心电监护应用2受体激动剂的注意事项2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴注意事项：1.老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害4.氨茶碱2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站降低清除率甲亢心、肾功能不全低氧血症、高碳酸血症女性、肥胖老年人或新生儿高碳水化合物、低蛋白质饮食急性发热，病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西米替丁（甲氰咪胍）喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药影响茶碱清除率的因素增加清除率肝硬化吸烟年龄1－16岁低碳水化合物、高蛋白质饮食诱导酶的药物：苯巴比妥卡马西平苯妥因钠利福平异烟肼七烯抗霉菌药2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站茶碱浓度umol/hmg/L疗效毒性血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系1713无效28－555－10部分病例有效55－11010－20多数病例有效胃肠道不适、焦虑110－14020－25疗效显著，但部分中毒恶心、呕吐、心率加快140－22025－40多数病例中毒，期外收缩、心率120次/分，呼吸急促、惊厥220－33040－60绝对中毒浓度，中枢神经症状、心律不齐、惊厥33060昏迷乃至死亡2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站作用机理：1、多环节抗炎2、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿3、增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用4、稳定溶酶体膜5、抗过敏等使用原则：1、早期2、足量3、静脉给药4、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选5.糖皮质激素2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站紧急治疗3Ls原则：不要太晚使用不要太低(剂量)不要太长(时限)短期治疗炎症加重时治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗激素使用的基本原则2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大有下列情况之一者，所需激素量较大：（1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者（2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者使用糖皮质激素的注意事项2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站50例急性哮喘儿童随机分成两组:组一：N＝25，甲强龙3mg/kg使用一次,并加上生理盐水和沙丁胺醇(0.5mlq4h)吸入治疗组二：N＝25，氨茶碱(5mg/kgq6h)加口服沙丁胺醇(70g/kgq8h)并吸氧治疗051015202530甲泼尼龙(甲强龙)＋吸入沙丁胺醇治疗组氨茶碱＋口服沙丁胺醇治疗组7.2hr25.6hrP0.001时间(h)甲泼尼龙可快速缓解支气管痉挛2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站P0.01(与治疗前相比)152535455565751234567高剂量组:125mgq6h中剂量组:40mgq6h低剂量组:15mgq6hFEV1改善率(％)*********Haskelletal,1983显然大剂量(125mg，每6小时一次)更适用于严重哮喘发作甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力25例哮喘持续状态病人随机分组，分别使用下列剂量的甲强龙静注(每6小时一次，连用3天）15mg-40mg-125mg•125mg组第一天治疗结束时，FEV1就有显著改善•40mg组在第二天治疗中，FEV1有显著改善•15mg组在第三天治疗结束，FEV1有显著改善2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲强龙治疗支气管哮喘的优点2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站儿童及成人哮喘急性发作不能使用其他吸入装置或用其他吸入装置使用吸入激素控制不满意的口服激素依赖的哮喘患者哮吼(Croup)以及其它儿童肺部疾病普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站哮喘急性发作治疗可接受的输药方法可避免或减少全身应用激素不含抛射剂等刺激物剂量使用方便哮喘的预防治疗适用于各级病人适用年龄范围大可每天一次用药普米克令舒治疗急性哮喘的优点2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站46名5-16岁儿童因严重哮喘急性发作而住院入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验雾化吸入布地奈德2mg×3强的松2mg/kg×2两组均雾化吸入沙丁胺醇结论：布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样60%40%20%0%FEV1改善率布地奈德强的松+沙丁胺醇+沙丁胺醇MatthewsActaPaed1999;88:841雾化普米克令舒治疗哮喘急性发作2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站6.纠正酸碱平衡7.控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：1.静脉给药2.先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站重度哮喘发作的治疗(二)非常规治疗方法2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站使用方法：1.盐酸肾上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次2.异丙肾上腺素1－2mg加入500ml液体静滴。注意事项：1.滴速15－30滴/min,密切观察心率、心律与血压2.严重缺氧、心律失常及器质性