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充分镇痛点滴心得汇报单位：XX县中医院疼痛管理团队制度建设第一部分病例分享第二部分癌痛护理第三部分药事管理第四部分壹制度建设XX县中医院肿瘤科XXX医院简介XX县中医院始建于1984年12月，是XX市首家“二级甲等”中医院、国际“爱婴医院”，全国农村基层中医药工作先进单位，XX中医药大学临床教学医院。医院现有职工300人，其中正高级职称2人，副高级职称17人，中级人员70余人，卫技人员达90.38%；医院占地16.5亩，建设面积31000平方米，开放床位300张，下辖两个门诊部，两个社区，一所卫校。众多医疗设备达到省内县级医院领先水平的现代化医疗设备和医疗技术，管理已经步入数字化和互联网时代，诊疗活动方便快捷。科室简介2008年设立肿瘤科2017年7月肿瘤科独立成科医护人员共15人中高级职称7人现设床位32张，床位使用率达80%，层流床1张毫米波治疗仪1台设立PICC门诊，创科以来发表核心论文3篇。癌痛规范化治疗制度分管院长总负责医务科肿瘤科药剂科护理部麻醉科病案室入院宣教制度知情同意制度疼痛评估制度疼痛患者动态评估制度疼痛会诊制度癌痛病房管理流程癌痛护理管理流程癌痛临床处理流程爆发痛处理流程癌痛随访制度癌痛患者出院指导制度门诊麻精药品管理制度科室癌痛建设成立科室癌痛治疗小组组长：科主任副组长：护士长疼痛医师：主治医师疼痛护师：主管护师执行各项规章制度及流程成立癌痛疑难病例MDT：肿瘤科、药剂科、麻醉科邀请外院或上级医院癌痛治疗专家会诊医护人员定期进行癌痛相关知识培训及考核病例讨论及大查房质量控制、监督检查每日晨会癌痛患者医护单独交班前24小时患者疼痛的最低分、最高分、平均分患者如有爆发痛，还包括爆发痛的处理科室开展自查科室内每月一次癌痛病历点评、疗效评估、不良反应的处理配合医院检查医院组织检查每半年一次，抽查处方、癌痛病历，并根据反馈意见，及时整改2018年顺利通过癌痛规范化治疗标准病房贰病例分享XX县中医院肿瘤科疼痛医生XXX病史介绍1病史介绍姓名:储X直肠癌术后2年余患者于2016年5月因大便带血于我院就诊，行肠镜检查，提示直肠肿物，外科行直肠癌根治术，术后病理:腺癌，淋巴结转移情况不详，术后于我院行5周期FOLFOX方案化疗，期间发现肺部转移。2017.01至2017.04于我院行3周期XELIRI方案化疗，未行复查，后口服中药治疗，2018.06因咳嗽症状加重伴痰中带血，就诊于复旦大学中山医院，胸腹盆腔CT提示肝肺多发转移，ctDNA提示:KRASExon2突变(突变位点G12D，突变丰度53.81％)。2018.06.14予姑息一线第1周期XELIR方案化疗。2018.07.12、2018.09.26、2018.10.19行姑息一线第2-5周期A+XELIRI化疗。2018.11.13、2019.02.02行2周期安维汀500mgd1+卡培他滨1500mgbidd1-d14方案化疗，疗程结束后出院。近2月前患者自觉腹部胀痛症状明显，大便未解，小便难解，伴少许咳、咳痰，入住我科，我科予以抗炎、营养支持对症处理，后患者出现双下肢乏力症状，行MRI检查提示肝转移、脑转移、脊髓转移，建议转上级医院继续治疗，患者及其家属拒绝，我科予以对症处理，并排除化疗禁忌，于2019.04.06、2019.05.05行“雷替曲赛4mgd1”化疗，于2019.04.10、2018.05.01行“贝伐珠单抗注射液16mld1”方案化疗，并辅以护胃止吐对症处理。此次为求进一步治疗，故入住我科，病程中，患者无畏寒发热，无恶心呕吐，伴腹部胀痛、麻木，双下肢活动不能，饮食、睡眠一般，小便留置尿管，大便通畅。治疗经过2治疗经过入院评估疼痛主诉：患者右侧上腹部胀痛不适，伴腰部钝痛不适。疼痛部位：右侧上腹部、腰部疼痛性质：胀痛为主（考虑为肿瘤转移相关引起的伤害感受性疼痛）疼痛评分：入院时NRS评分1-2分，轻度疼痛既往癌痛治疗方案：盐酸羟考酮缓释片160mgq12h阿片类药物是否耐受：阿片类药物耐受患者注：阿片类药物耐受患者是指：服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d,口服羟考酮30mg/d或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间〃，未达到此标准则视为阿片类药物未耐受治疗经过镇痛经过自2019-05-23（入院第三天）起，患者疼痛逐渐加重，并频繁出现爆发痛（每日三次）处理爆发痛：予以双氯芬酸利多卡因（非甾体镇痛药）肌注、即释吗啡片口服、吗啡注射液皮下注射、中医推拿等措施疼痛评分：逐渐上升至NRS评分4-6分，中度疼痛患者口服镇痛药调整为200mgq12h，效果仍不佳，NRS评分3分以上治疗经过充分镇痛2019-05-25邀请我院疼痛科、麻醉科行MDT。讨论结果为暂停口服镇痛药，改行舒芬太尼静脉持续泵入，以舒芬太尼100ug/d起始。初始患者NRS评分稳定在2-3分，但仍时有6分左右爆发痛。2019-06-10起患者右上腹胀痛不适逐渐加重至NRS6分，舒芬太尼静脉泵入剂量随之上升，直至2019-06-17约800ug/d。（最高相当于口服羟考酮缓释片267mgq12h)镇痛效力舒芬太尼：吗啡即释片=1:800~1000静脉用药：口服用药=1:3羟考酮：吗啡=1:1.5~2治疗经过充分镇痛2019-06-17邀请霍山县医院疼痛科、麻醉科行MDT，考虑患者脊髓肿瘤压迫，行蛛网膜下腔麻醉风险较大，改行硬膜外镇痛。予以NS50ml+吗啡20mg硬膜外镇痛泵入麻醉起始，根据NRS评分调整直至NS94ml+吗啡60mg/d.折合羟考酮4500mgq12h患者此后直至NRS评分稳定在2-3分，于2019-07-03出院。镇痛效力硬膜外麻醉：静脉用药=1:100静脉用药：口服用药=1:3羟考酮：吗啡=1:1.5~2心得体会家庭：告知病人同时与患者家属进行宣教团队：疼痛医师与护理团队，癌痛多学科会诊，制定最佳治疗方案全身：关注患者身体疾病、社交、心理、心灵全程：入院、住院、出院，动态管理时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用发现有效镇痛剂量！•阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著•强阿片类药物需要根据患者的疼痛情况给予足够的剂量且不会引起不可耐受的不良反应；•需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点心得体会治疗经过副作用的处理患者恶性肿瘤广泛转移，同时应用甘露醇以及DXM减轻脊髓压迫，缓解其他部位疼痛。乳果糖常规使用，促排便、排气。饮食增加，膳食纤维，指导家人腹部按摩。如此大剂量的阿片类药物应用也未见呼吸抑制等严重不良反应治疗经过后续维持治疗出院后随访患者目前当地医院持续治疗，镇痛效果较好门诊复诊指导家人正确评估疼痛癌痛护理霍山县中医院肿瘤科疼痛护士：李雨婷叁目录1入院疼痛评估2使用中医护理技术减轻癌症患者疼痛3肿瘤患者的饮食指导及健康宣教4肿瘤患者出院随访入院疼痛评估1疼痛评估患者入院时护士进行常规疼痛筛查评估记录，疼痛患者入院2小时完成首次评估，24小时完成全面评估。一、评估方法：注重患者主诉；按照常规、量化、全面、动态的原则。二、评估原则：疼痛评估毒麻药品的管理规范疼痛病历书写使用中医护理技术减轻癌症患者疼痛2舒适环境中医护理技术肿瘤患者的饮食指导及健康宣教3饮食用药指导入院饮食指导服药指导看服到口健康宣教肿瘤患者出院随访4电话随访肆药事管理霍山县中医院肿瘤科癌痛药师周正癌痛规范化的药学服务11药品配备提供至少3个品种以上的阿片类镇痛药物，规格、剂型配套齐全23456足量处方为门（急）诊癌痛患者开具缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量动态分析定期对全院癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导专项点评定期对全院门诊处方和住院癌痛医嘱的合理性进行专项点评监护记录参与临床查房，并针对疑难癌痛患者进行重点药学监护并有记录参与会诊参与疑难癌痛患者的多学科讨论或会诊，提供药学建议与参考1药品配备1.我院有阿片类镇痛药物9个品规，吗啡：5个；羟考酮：2个，芬太尼：1个。2.配备有阿片类受体拮抗药：注射用盐酸纳洛酮2药品管理1.基数管理2.安全管理3.五专管理4.批号管理5.质量控制3处方管理1.建立癌症疼痛患者专用病历；2.开具麻醉药品、第一类精神药品均用红色专用处方，限定处方最大量，缓控释制剂每张处方最多15日常用量。4药学服务1、对疼痛患者实施药学监护：通过开展药学查房，对疼痛患者实施药学监护、对疼痛患者进行用药教育。2、对全院癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，成立合理化用药指导小组。4药学服务3、定期对全院门诊处方和住院癌痛医嘱的合理性进行专项点评，为临床合理用药提供指导4、参与疑难癌痛患者的多学科讨论或会诊，提供药学建议与参考呵护生命无痛身心感谢观看THANKYOU汇报单位：XX县中医院疼痛管理团队