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重庆医科大学附属二院麻醉科黄河新生儿窒息与急救一、概念指出生时呼吸抑制（不规则、间歇性或浅表呼吸）或无呼吸。新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，常常是胎儿宫内窘迫的延续。哪些新生儿需要复苏大部分新生儿是有活力的约10％的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1％的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活胎儿生理胎儿期肺泡内充满液体在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏胎儿期•肺动脉收缩•肺血流少•血液经动脉导管分流出生后肺和血液循环的变化肺扩张充气肺泡内液体被吸收肺动脉扩张肺血流增加血氧水平升高动脉导管收缩血液流经肺以获得氧气出生后肺和血液循环的变化1-8正常的过渡肺泡内液体被吸收脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升肺内血管扩张生后数秒钟内发生以下变化：过渡过程中可能出现哪些问题新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。窒息新生儿的表现肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀宫内或围产期缺氧原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气QuickTime?andaSorensonVideo3decompressorareneededtoseethispicture.1-13心率迅速恢复继发性呼吸暂停时给予正压通气有效的最初表现是原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停HeartrateRespirationsBloodpressure二、原因1、母体因素（全身疾病、产科疾病、吸毒吸烟、高龄、多胎等）2、分娩因素：脐带问题、手术问题、麻醉/镇痛药物/催产药物使用不当3、胎儿因素：早产、巨大儿、畸形、羊水或胎粪阻塞、宫内感染神经损伤三、新生儿窒息的评估黄金60秒钟（一）症状：出生后无规律自主呼吸（原发、继发）（二）Apgar评分是简易临床评价窒息程度的方法，但不是决定是否要复苏的指标（三）血气分析：了解缺氧和酸中毒的程度Apgar评分法0分1分2分心率（次/min）无＜100＞100呼吸无浅表，哭声弱佳，哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢能活动神经反射无反应有动作，皱眉哭，喷嚏皮肤色泽青紫或苍白躯干红、四肢青全身红润新生儿窒息程度分级正常：7-10分轻度窒息：4-6分重度窒息：0-3分评分越低表示酸中毒和低氧血症最严重Apgar评分的临床意义出生后1min评分表示窒息程度；5min评分表示预后情况0分：出生前多已心跳停止，应立即进行心肺复苏1-3分：需立即进行气管插管，加压膨肺。然后按心率作相应的处理4-6分：做物理刺激以促使新生儿出现自主呼吸；同时用纯氧面罩加压给氧，使肺充气张开7-10分：新生儿多属于正常。只需短暂给氧吸入即可四、新生儿窒息的复苏（一）决定是否复苏因素：2015年指南：足月吗？肌张力好吗？呼吸/哭声好吗？羊水清吗？均“是”--迅速擦干，与母体接触，常规护理有一项“否”--进行初步复苏若有胎粪污染--评估有无活力、是否阻塞、是否气管插管吸引（二）原则：分秒必争（三）复苏方案A(Airway)气道通畅B(Breathing)呼吸管理C(Circulation)循环支持D(drug)药物治疗E(Evaluate)评价和监护前三项最重要，A是根本，通气是关键（四）复苏步骤：1、初步复苏步骤：在20秒内完成（1）保暖（置于红外线或保温台，27-30℃）无窒息新生儿体温应维持：36.5-37.5℃，出生1小时应尽量避免低体温；体温也不能38℃（2）最佳体位（肩部以布垫高2-3cm）（3）吸出口腔和鼻腔内粘液，以及胎粪先口后鼻过深导致喉痉挛迷走反应压力低于100mmHg时间小于10s（4）触觉刺激，促使出现呼吸不要拍打背部和臀部禁止挤压肋骨和腹部气管内胎粪吸引2、复苏第一分钟评估（1）出现正常呼吸，心率100次/分，黏膜肤色红润---停止复苏（2）无自主呼吸或仅有喘息或经鼻管吸氧仍有中心性紫绀，心率100次/分---呼吸气囊加压给氧（3）心率80次/分---呼吸气囊加胸外心脏按压---无好转---胸外心脏按压加气管插管、人工呼吸、药物治疗3、新生儿球囊人工呼吸潮气量：20-40ml频率：30-40次/min呼吸比：1.5：1压力：前两次加压的压力--30-40cmH2O,其后压力--10-20cmH2O无效腔：面罩下无效腔小于5ml气管内插管的指征1、羊水胎粪污染有呼吸抑制2、Apgar评分0-3分：病情严重，气囊面罩通气效果不佳4-6分：经面罩或一般吸氧未迅速出现呼吸，且呈缺氧窒息者。7-10分：经1-5分钟后病情恶化，评分显著降低（一般麻醉性镇痛药物或硫酸镁，呼吸道畸形等）3、需要气管导管内给药如肾上腺素4、需要气管内吸痰2015年指南：喉罩的使用在34周的早产儿钟或者在较大胎龄早产儿，气管插管不成功或无法使用时4、胸外心脏按压按压部位：胸骨中下1/3处频率：120次/min深度：胸骨下沉1-2cm手法：以拇指手掌法最佳有效指标：心率＞120次/min可扪及股动脉博动或血压＞80/20mmHg瞳孔缩小位于中间位双拇指心外按压按压/通气比率—3：1（1分钟内90次按压+30次通气）若考虑心脏骤停是原发病在于心脏的情况下，可用15：25、药物治疗适应症出生后重度窒息新生儿出生后心脏停博新生儿人工呼吸+胸外心脏按压30s后无恢复的新生儿常用药物心脏停博：Adr0.1-0.2mg/kg（气管内给药）心动过缓：阿托品0.03mg/kgiv心排出量低：氯化钙30mg/kgiv镇痛药所致呼吸抑制：纳络酮0.01-0.05mg/kg(iv或气管内给药)低血压：多巴胺5-50ug/kg/minivgtt低血压、心输出量低：异丙肾0.5mg+5%G.S250mlivgtt呼吸兴奋剂不主张使用6、低血容量治疗表现：苍白、肢冷、脉细、动脉压及CVP低原因：窒息、早产、脐带钳夹过早处理—25%G.S2ml/kgiv→10%G.S4ml/kgiv—或者白蛋白1-2g、平衡盐液10-15mg/kg、全血或血浆10ml/kgiv—注意不要扩容过度7、纠正酸中毒过度通气Apgar1min评分＜2分，5min评分＜5分，则应补充：5%NaHCO32mmol/kg即3.2ml/kg(1ml=0.6mmol)8、继续保暖—室温维持在34℃左右（五）复苏后监测1、主要监护体温、呼吸、心率、血压、尿量等2、复苏后处理原则—安静—保暖—保证营养供给—预防感染注意事项团队合作呼吸道第一不要忽略体温所有药品、设备必须能立即获得妇科手术麻醉手术麻醉特点脏器位于盆腔深处，要求完善镇痛和肌松特殊体位（截石位、头低脚高仰卧位）对呼吸和循环的影响多数为中年以上妇女，常有合并症腔镜手术CO2气腹对呼吸和血流动力学的影多为择期手术，做好术前准备一、附件和子宫切除术的麻醉（一）手术方式经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。（二）术前准备1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。2、纠正贫血：血红蛋白80g/l以上可手术。3、充分估计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。（三）麻醉方式1、经腹手术-----首选腰硬联合或硬膜外阻滞2、高血压伴冠心病、心绞痛或束支完全传导阻滞----全麻3、腹腔镜手术----首选全麻短小的腹腔镜手术---喉罩控制通气4、宫颈癌根治----全麻或腰硬联合5、肚脐以下的中等卵巢肿瘤----腰硬联合或硬膜外阻滞肚脐以下的巨大卵巢肿瘤-----全麻（四）麻醉管理1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。（1）麻醉平面最高不超过胸4。（2）不给过多的辅助用药。（3）常规给氧。（4）必要时加用气管内全身麻醉。2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和cvp。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。3、危重患者须记录每小时的尿量。二、宫外孕：1、休克前期（出血量600ml左右）或轻度休克（800-1200ml）-----扩容基础上可椎管内麻醉2、中度以上(1200-1600ml)的休克------全麻3、严重休克(2000ml左右)---局部浸润麻醉止血，休克好转后进一步处理三、腹部肿瘤的手术（1）下腔回流受阻：应避免损伤同时麻醉药用量减少；输液途径应选择在上肢。（2）压迫腹主动脉：心脏后负荷增加（3）胃肠道淤血—贫血，低蛋白，电解质紊乱（4）预防低血压扩容+缩血管药物+穿刺缓慢放液体或搬动肿瘤+避免过度扩容+严密监护（5）处于低氧和二氧化碳蓄积，易呼吸道感染（6）肚脐以下的中等卵巢肿瘤----腰硬联合或硬膜外阻滞肚脐以下的巨大卵巢肿瘤-----全麻四、宫腔镜检查和手术1、需要膨宫介质：二氧化碳（图像佳有气栓可能）、低粘度液体（易通过输卵管但时间久可液体负荷）或高粘度液体（视野比较清晰）2、静脉麻醉为主3、术中可出现迷走神经紧张综合征；晶体介质可引起水中毒谢谢！