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创伤与急救XXX•XXXXX院普外科科室现状（病区、人员、科室文化、运营状况、技术特色、远期目标）•个人经历•外科—11年前•普外科—7年前•甲乳外科—现在介绍•概念和分类•病理•诊断和治疗原则•闭合性损伤的治疗•开放性损伤的治疗目录创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍创伤概论•交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多、自然灾害•多发伤多、复合伤多•伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高现代创伤的特点•正确的诊断•及时有效的救治•提高救治工作的有效性和时效性•资料分析和经验总结创伤急救的要点•按致伤因素分类•按受伤部位分类•按伤后皮肤完整性分类•按伤情轻重分类创伤的分类•烧伤•冷伤•挤压伤•刃器伤•火器伤•冲击伤•毒剂伤•核放射伤•多种因素所致的复合伤按致伤因素分类•颅脑伤•颌面部伤•颈部伤•胸(背)部伤•腹(腰)部伤•骨盆伤•脊柱脊髓伤•四肢伤•多发伤按致伤部位分类闭合伤(closedinjury)：皮肤保持完整•挫伤•挤压伤•扭伤•震荡伤•关节脱位和半脱位•闭合性骨折和闭合性内脏伤开放伤(openedinjury)：有皮肤破损者•擦伤•撕裂伤•切割伤•砍伤•刺伤按皮肤完整性分类•轻伤：局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者•中等伤：广泛软组织伤、开放骨折、腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，一般无生命危险•重伤：指危及生命或治愈后有严重残疾者按伤情轻重分类•概念和分类•病理•诊断和治疗原则•闭合性损伤的治疗•开放性损伤的治疗目录1.局部反应：炎症反应•由于组织结构破坏，细胞变性坏死，微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所造成。2.全身反应：非特异性应激反应•1.神经内分泌系统：动员机体代偿能力，对抗致伤因素的损害作用•2.代谢变化：基础代谢率增高病理•代谢变化总体上处于一种分解代谢的状态基础代谢率增高能量消耗增加糖、蛋白质、脂肪分解加速糖异生增加负氮平衡水电解质紊乱病理•局部反应和全身反应同时存在，维持机体自身内环境的稳定•轻微的局部软组织损伤以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短•严重的局部损伤，局部组织损伤较重，全身反应也较明显且持续时间也长•早期正确处理有利于全身反应的减轻，并可促进局部反应的消退•过度的反应往往可对机体造成损害病理3、组织修复和创伤愈合•、组织修复的方式：全完修复与不完全修复。•、组织修复的过程：局部炎症反应阶段；细胞增殖分化和肉芽组生成阶段；组织塑形阶段。•、创伤愈合的类型：•一期愈合－清洁伤口的愈合•二期愈合－感染伤口的愈合病理病理一期愈合伤口（疤痕组织少，多见于清洁伤口愈合）二期愈合伤口（特点是疤痕组织多，多见于感染伤口愈合）一期愈合组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织、局部无感染、血肿或坏死组织，修复迅速，结构和功能修复良好程度轻、范围小、无感染病理二期愈合以纤维组织修复为主，影响结构和功能恢复程度重、范围大、坏死组织多、常伴有感染病理病理影响创伤愈合的因素局部因素•伤口感染•损伤范围大、坏死组织多，异物存留•局部血液循环障碍•措施不当影响创伤愈合的因素全身因素•营养不良•大量使用细胞增生抑制剂•免疫功能低下•全身性严重并发症•感染•休克•脂肪栓塞综合征•应激性溃疡•凝血功能障碍•器官功能障碍创伤的并发症•概念和分类•病理•诊断和治疗原则•闭合性损伤的治疗•开放性损伤的治疗目录诊断（一）受伤史1、受伤情况:致伤原因可明确类型、性质和程度受伤的时间和地点了解暴力致伤的大小、部位、方式及持续时间受伤时的体位诊断（一）受伤史2、伤后表现及其演变过程神经系统损伤胸部损伤腹部损伤开放性损伤伤后处理情况3、伤前情况了解伤前是否存在各种相关疾病。诊断（二）体格检查1、初步检查:呼吸、脉搏、血压、体温、意识状态、面容、体位姿势等2、详细检查:CRASHPLAN检诊程序、心脏(A)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、头部(H)、骨盆(P)、肢体(L)、动脉(A)、神经(N)3、伤口检查:伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留伤道位置,入口和出口。诊断（三）辅助检查实验室检查穿刺和导管检查影像学检查功能监护仪器诊断的注意事项①、首先抢救危重情况(窒息、大出血、心搏骤停等)②、检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤③、重视症状明显的部位，同时寻找隐蔽的损伤④、接收批量伤员时，不可忽视异常安静的患者⑤、密切观察，争取尽早确诊创伤的处理（一）急救目的是挽救生命和稳定伤情（一）急救1、复苏：心跳、呼吸骤停时，体外心脏按压及口对口人工呼吸用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸在心电监测下电除颤、开胸心脏按压、药物除颤兼顾脑复苏（一）急救2、通气呼吸道阻塞原因①异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤②血肿压迫：多见于颈部血管伤③气管受损：多见于颈部伤④伤员昏迷：多见于颅脑伤⑤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤⑥肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤（一）急救呼吸道阻塞通气方法：①手指掏出②抬起下颌③环甲膜穿刺或切开④气管插管⑤气管切开（一）急救提颏法通气托下颌法通气口咽通气管通气（一）急救口对口人工呼吸简易呼吸器人工呼吸（三）止血（一）急救、指压止血法（用于动脉出血的临时止血）（三）止血（一）急救、加压包扎法（三）止血（一）急救填塞法④止血带止血法止血带注意事项不必缚扎过紧，以能止住出血为度应每隔1小时放松1-2分钟，且使用时间一般不应超过4小时上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量（一）急救（四）包扎目的：保护伤口、减少污染、止血、固定骨折及关节并止痛。（一）急救三角巾头部包扎法三角巾风帽式包扎法（四）包扎目的：保护伤口、减少污染、止血、固定骨折及关节并止痛。（一）急救三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法（五）固定骨关节损伤时必须固定制动减轻疼痛避免骨折端损伤血管和神经有利于防治休克和搬运后送较重的软组织损伤，也应局部固定制动（一）急救（五）固定牵引伤肢和矫正畸形，在适当位置上固定固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节伤口出血者，应先止血并包扎，然后再固定开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散固定的夹板不可与皮肤直接接触，须垫以衬物（一）急救（六）搬运平时多采用担架或徒手搬运对骨折伤员，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动对昏迷伤员，搬运时必须保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位（一）急救（二）进一步救治1.判断伤情第一类:致命性创伤，短时的紧急复苏，就应手术治疗第二类:生命体征尚属平稳的伤员，可观察或复苏1-2小时，同时作好手术准备第三类:潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查（二）进一步救治2.呼吸支持维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开张力性气胸穿刺排气或闭式引流开放性气胸封闭伤口后行闭式引流如有多根肋骨骨折引起反常呼吸时，先用加垫包扎或肋骨牵引限制部分胸廓浮动，再行肋骨固定（二）进一步救治3.循环支持积极抗休克建立一条以上静脉输液通道应尽快恢复有效循环血容量，维持循环的稳定在扩充血容量的基础上，可酌情使用血管活性药物（二）进一步救治4.镇静止痛和心理治疗5.防治感染破伤风抗毒素、抗菌药6.密切观察生命体征的监测和进一步的检查7.支持治疗维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持急救程序迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查确定性治疗有无威胁生命的紧急情况有无伤员分类轻度伤归队中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情后送进一步分类急救或确定性治疗批量伤员的救治•概念和分类•病理•诊断和治疗原则•闭合性损伤的治疗•开放性损伤的治疗目录闭合性创伤的治疗•临床表现:局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑•治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）；挫伤后有血肿形成时，可加压包扎；强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤；闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动；重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗•概念和分类•病理•诊断和治疗原则•闭合性损伤的治疗•开放性损伤的治疗目录伤口分类•清洁伤口(cleanwound)(无菌手术切口)•污染伤口(contaminatedwound)(有细菌污染而尚未构成感染)•感染伤口(infectedwound)开放性创伤的治疗开放性创伤的治疗•清洁伤口:无菌手术切口，可以直接缝合•污染伤口:细菌污染但尚未构成感染清创后一期缝合或二期缝合•感染伤口：伤口已发生感染先引流，再作其他处理，异物应尽量取出，注射破伤风•覆盖伤口清洗周围皮肤•取出异物、血块及脱落的组织碎片反复冲洗•常规消毒铺巾•沿原伤口切除创缘皮肤1-2mm•由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物•彻底止血•反复冲洗伤腔•伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合开放性创伤的治疗：清创术•如果伤口污染较重或处理时间已超过伤后8-12小时，但尚未发生明显的感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流•24-48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合开放性创伤的治疗•3.感染伤口的处理肉芽处理新鲜创面…及时植皮水肿肉芽…高渗盐水暗、有苔…表面清除生长过剩…清除注意事项：勤换药、引流畅、除异物、适时植皮开放性创伤的治疗谢谢