困难气管处理

什么是困难气道？至今无统一的定义喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管气道困难影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件Difficultairway概念■定义：受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道。（择自ASA指南）■包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败概念先天性颅颌面畸形肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌颈部肿瘤压迫气道或致气道移位创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常颞下颌关节强直造成困难气道的常见因素概念目前普遍认可的诊断体征有无小下颌有无舌底组织肥大有无颈椎病变有无张口受限有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常缺陷定义不确定无法统计真正发生率没有一个精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段概念文献报道困难气道的发生率存在差异1%～3.5%极其困难的发生率占1/5000临床采用的诊断标准不一喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明显困难体征困难气道概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念概念■病史：◦床旁病史询问：有无困难气道病史？◦旧病历回顾：既往史分析：有无先天性、获得性疾病或者创伤史，可能会造成插管困难？麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？■建议：对所有病人，麻醉实施前或者进行气道管理前，都应当询问困难气道病史。如果有老病历，应当分析既往病史以及麻醉记录检查项目异常发现1.上切牙长度2.颌正常闭合时，上下切牙位置关系3.下颌前伸时，上下切牙位置关系4.张口上下切牙间距5.悬雍垂可见度6.上颚形状7.下颌活动度和下颌间隙8.甲-颏间距9.颈长10.颈宽11.头颈活动度相对较长上切牙突出(overbite)病人无法将下切牙突出于上切牙小于3cm病人坐位，舌前伸时，无法看到悬雍垂（如：MallampatiⅡ级以上）弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽病人屈颈不能将下颏触及胸部，或者无法伸颈某些其他检查（如影像学检查），可能有助于评估气道情况，帮助发现困难气道ASA推荐，对于病史可疑或气道检查异常的患者，可以进行其他检查，帮助评估困难气道存在可能性提前做好准备，可以增加插管成功率、降低危险传统的预先氧合（3分钟潮气量通气）或快速预先氧合（30秒内4次深呼吸）均可有效延迟呼吸暂停造成的动脉血氧去饱和。且前者优于后者ASA推荐：准备好便携式困难气道处理工具箱ASA推荐：已知存在困难气道时的应对原则便携式困难气道处理工具箱内的设备1常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）2各尺寸气管内导管3气管插管辅助工具（包括：气管内导管管芯、通气导管转换器、光棒、插管钳等）4各种型号的喉罩5可弯曲的纤维光学插管器械6逆行插管器具7至少具备一种装置用于无创急症气道通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食道气道联合导管8有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）9呼出CO2监测装置1向病人（或相关人员）交待困难气道风险2确保至少有一名助手3困难气道处理前，使用面罩充分预氧合4在整个处理过程中（包括拔管后），想尽一切可能保证通气、充分氧供。如：鼻导管、面罩或喉罩通气，气管导管喷射通气ASA困难气道的处理原则１清醒插管２前端可调镜片喉镜插管３灯光引导插管４左侧径路插管５食道气道联合插管６纤维支气管镜辅助插管７硬质可塑纤支镜插管８视频喉镜插管９喉罩通气或喉罩引导插管１０逆行气管插管１１经皮气管切开１２微型气管切开（经环甲膜）困难气道的处理气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管麻醉下插管病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻权衡利弊而选择过去认为插管困难病人，清醒插管是最安全可靠的方法１适当的镇静２完善的表面麻醉３充分的心理准备４抗胆碱药物的应用缺点１病人极度不适２肌肉不松，插管更难完成３更易造成损伤大多数困难插管可在快速诱导下完成MacintoshMagillBelscopeMcCoy多种喉镜DoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997Upsher纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997经鼻盲探插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997食管气管引导管光索电源盒盲探气管插管装置椭圆形开口斜面为30角的填塞物颈部光点装置原理盲探气管插管装置逆行引导插管法环甲膜处细导管中空探条气管导管气管食道导管斜面状开口食管套囊口咽部套囊紧急气道定义不能插管不能通气解决办法TTJV微创气管切开术1243操作方法57689