搜索
抗心力衰竭药DrugsforAnticongestiveheartfailure第26章CHF的概念定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足机体组织所需的一种病理状态和临床综合征，又称超负荷心肌病常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性心衰急性发作和慢性心力衰竭。5年存活率仅50%心肌收缩力减弱常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病心脏负荷增加前负荷增加心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收缩力下降，心排血量降低后负荷增加心脏收缩排血时所承受的负荷增加CHF主要病理改变心肌收缩力心输出量心室内残余血回心血量静脉压静脉系统淤血肺淤血、肺水肿咳嗽呼吸困难等右心淤血体循环淤血颈静脉怒张肝脾肿大腹水双下肢水肿肾血流量醛固酮钠水潴留CHF血流动力学改变所致临床症状和体征CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，40-60年代）心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代）神经内分泌综合调控模式（ACE抑制药，AT1拮抗药，受体阻断药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量药物作用的主要环节正性肌力药物：加强心肌收缩力强心苷类受体激动药利尿药前负荷扩血管药后负荷血管紧张素系统抑制剂直接扩血管药药物分类强心苷类毒毛旋花子甙K、西地兰、地高辛血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药卡托普利，氯沙坦利尿药呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯其他β受体阻断药：美托洛尔，卡维洛尔非强心苷类正性肌力药物：米力农其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠第一节强心苷类cardiacglycosides一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物这类药物包括洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C（cedilanide）毒毛花苷K（strophanthinK）药理作用对心脏的作用加强心肌收缩性（正性肌力作用）减慢心率（负性频率作用）对心肌电生理的影响对神经系统的作用利尿作用一、正性肌力作用（Positiveinotropicactions）作用特点选择性直接作用于心脏加强心肌收缩性收缩时张力的提高心肌缩短速率的提高增加心衰患者心输出量降低心衰患者氧耗量选择性直接作用心肌加强心肌收缩力动脉供血增多心脏排空完全心衰症状被纠正增加心输量增加心衰患者的心输出量心输出量交感神经张力心衰心肌收缩力每博输出量外周阻力强心苷降低心衰患者的氧耗量决定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌收缩力室壁张力心率对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。强心苷心率外周阻力交感神经张力心衰心肌收缩力每博输出量心肌耗氧量舒张期残留血量心室壁压力心室壁张力作用机制强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+苷强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体）Na+-K+主动交换胞内Na+、K+Na+-Ca2+双向交换Na+外流、Ca2+内流胞内Ca2+心肌收缩力中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶胞内Na+、Ca2+K+心肌细胞自律性、传导性心律失常二、负性频率作用（NegativeChronotropicAction）主要表现在心功能不全而心率加快的病例治疗量强心苷通过增加心肌收缩性，提高每搏输出量，反射性增强迷走神经活性，促进迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。注意强心苷负性频率作用是间接性作用是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗效的必要条件。临床应用慢性心功能不全CHF某些心律失常心房颤动（atrialfibrillation）心房扑动（atrialflutter）各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别疗效佳，首选瓣膜病、高血压病、先心病易中毒，慎用继发于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代谢障碍肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。禁用机械阻塞性CHF，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心衰治疗某些心律失常心房颤动（400-600次/分钟）通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室频率。心房扑动（250-300次/分钟）通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于控制。不良反应胃肠道厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。神经系统眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。心脏毒性过速性心律失常室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失K+有关。过缓性心律失常窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。发生率高、安全度小,个体差异大，诱因多。不良反应预防用药方案个体化根据患者年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，并根据临床反应调整剂量。避免诱发因素电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+等。K+可与强心苷竞争心肌细胞膜上受体。疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。警惕中毒先兆症状一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少于60bpm）、色视障碍等。监测血药浓度：地高辛3ng／ml（中毒）不良反应治疗及时停用强心苷补K+轻者口服，重者静滴；可减少强心苷与受体结合，阻止毒性发展。使用抗心律失常药频发室早、室速：Phenytoinsodium、Lidocaine窦性心动过缓、房室传导阻滞：Atropine地高辛抗体与强心苷有强大选择性结合力地高辛治疗CHF的特点优点应用方便，每日口服一次即可长期久用疗效不减。一般有效剂量毒副反应相对较轻其他药物洋地黄毒苷口服生物利用度高，作用时间长（t1/27天），作用较弱去乙酰毛花苷（西地兰）生物利用度低，作用较强，作用短，静脉注射给药，用于急性心衰毒毛花苷K强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危心衰。用药方法（两种）1、全效量（即洋地黄化）给药法：先用全效量、后维持量全效量的两种给予方法：速给法：24h内iv给足全效量病情紧急,且两周未用过强心苷。缓给法：3-4天内口服全效量病情较轻,且两周未用过强心苷。见效快，但毒性发生率高2.每日维持量给药法：6～7天内口服全效量(达稳态血浓度)。如地高辛0.25-0.375mg/d，然后给维持量特点：见效慢、毒性反应低，不适于急症。第二节、ACEI和AT1受体阻断药一、ACEI卡托普利（captopril）依钠普利（enalapril）贝钠普利（benazapril）培哚普利（perindopril）雷米普利（ramipril）福辛普利（fosinopril）作用机制抑制AngI转化酶的活性AngII生成减少，醛固酮生成减少缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解减少降低儿茶酚胺、加压素、ET1的含量等改善血流动力学降低全身血管阻力，增加心排出量降低室壁张力，增加肾血流等抑制并逆转心肌及血管的增生、肥厚临床应用90年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约20-40%。广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为CHF的基础治疗药物之一。二、AT1拮抗药特点直接与AngII受体结合并抑制该受体抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等药物有：氯沙坦（losartan）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,厄贝沙坦（irbesartan）第三节其它类药物一、－受体阻断药卡维地洛、对CHF的治疗学概念的一大创新性转变。机制促使衰竭心肌细胞的受体密度上调,恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心肌舒缩协调性,改善心肌弛缓性、充盈和顺应性抑制交感神经介导血管收缩和肾素-血管紧张素系统及血管加压素释放和继发效应降低血中儿茶酚胺,改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭心肌中异常的细胞内Ca2+的作用。二、利尿药（Diuretics）作用促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿用途轻度CHF，单用利尿药效果好中度CHF，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋塞米三、磷酸二酯酶抑制剂米力农(milrinone)抑制PDE，明显提高细胞内cAMP的含量，增加心肌收缩力，扩张动、静脉。作用强、持久，无耐药现象出现。不良反应严重，不宜长期给药。临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心衰患者，作短期静脉给药。兴奋心脏，心率加快，吻诱以心律失常，不作为常规治疗药应用，短期缓解症状。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者。四、受体激动药多巴酚丁胺（dobutamine）主要激动β1受体→心肌收缩力↑→心排出量↑激动β2受体作用弱短期应用有良好的血液动力学效应适用于急性心肌梗死后的CHF患者