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抗充血性心力衰竭药-高血压-心瓣膜病-心肌缺血-阻塞性肺气肿-心肌炎-严重贫血-甲状腺功能亢进等充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF），简称心衰。是各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征：由于心肌收缩力下降和(或)舒张功能障碍，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的临床表现。CHF的临床表现•肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降•胃肠道缺血，食欲下降•肾缺血：尿少•神经系统缺血：迟钝，意识障碍，死亡。•静脉淤血：左心衰竭致肺循环淤血。右心衰竭致体循环淤血CHF的病理生理学一.心衰时的心肌功能与结构变化：1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。2.结构变化：促使心肌细胞凋亡心肌组织纤维化：心肌间隙中成纤维母细胞产生和分泌的胶原纤维心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）：出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭二.神经内分泌变化早期代偿，晚期代偿失调1.交感神经激活是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。2.RAS被激活，AngⅡ增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环三、心肌肾上腺受体信号转导的变化严重心衰时β1受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。同时1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。Ⅱ心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药）(ACEI，AT1拮抗药)(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节（β受体阻断药）治疗CHF药物的分类1.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药卡托普利、氯沙坦、螺内酯2.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米3.-受体阻断药:美托洛尔等4.强心苷类地高辛5.扩血管药：硝普钠6.非苷类正性肌力药：米力农一、血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷2.减少醛固酮生产3.抑制心肌及血管重构4.对血流动力学的影响↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。5.降低交感神经活性第一节作用于RAS药物2、ACEI临床应用对各阶段心力衰竭者均有益，已成为抗心衰的一线用药二、AngII受体(AT1)拮抗药氯沙坦（losartar）,缬沙坦（valsartan）抗CHF作用类似ACEI，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。第二节利尿药不良反应电解质、代谢紊乱。抗心衰机制:1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。2、长期用药，血管平滑肌细胞Na+减少，Na+-Ca2+交换减少，细胞内减少，血管扩张。噻嗪类：用于轻、中度CHF呋噻米：用于重度CHF一、治疗CHF作用机制1.抗交感活性（1）阻断β1受体，减慢心率，心脏耗氧量降低。（2）抑制RAAS（3）上调心肌β1受体（4）防止细胞内钙超负荷，保护心肌细胞2.抗心律失常和抗心肌缺血作用降低CHF患者病死率和猝死的主要机制第三节、β受体阻断药2、应用及注意用于轻、中度CHF，病因是扩张型心肌病者尤为适宜注意事项：（1）正确选择适应症（2）长期应用奏效时间3个月（3）从小量开始，奏效慢（4）应合用利尿药.ACEI.地高辛血压↓,哮喘(慎用）第四节强心苷类来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。口服吸收率蛋白结合率肝肠循环肾排出血浆(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷90~1009726107d地高辛60~8525760~901.5d毒毛花苷K2~55少90~10019h[体内过程]不同强心苷体内过程比较表[药理作用]A加快心肌收缩速度、力度1.正性肌力作用（1）特点:B.降低衰竭心肌耗氧量C.增加衰竭心脏的心输出量抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶A、细胞内Na+↑Na+-Ca2+交换肌浆网释Ca2+B、细胞内K+心肌细胞的自律性提高,产生各种心律失常细胞内Ca2+↑--收缩力↑（2）正性肌力作用机制---------钠泵钠钙交换AP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i强心苷的作用机制强心苷（—）2.减慢心率作用（负性频率）机制：输出量↑--迷走N↑--心率↓•心率↓，心脏作功↓，耗O2↓•心率↓，舒张期延长，心脏休息充分•心率↓，回心血量↑→心搏量↑•心率↓，冠A血液灌注时间↑，心肌自身供血↑有利于心功能恢复3.对心肌电生理特性的影响（1）自律性窦房结自律性：迷走神经活性增强浦肯野纤维的自律性：抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内缺钾、最大舒张电位减小、接近阈电位，自律性升高（2）传导性治疗量迷走神经活性增强，房室传导中毒量抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内缺钾房室传导（3）有效不应期心房肌、浦肯野纤维5、对神经和内分泌系统的作用中毒量：兴奋交感中枢，引起快速型心律失常治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS4、利尿利尿机制正性肌力作用抑制肾小管Na+-K+-ATP酶效差：甲亢及严重贫血、肺心病、活动性心肌炎疗效最佳：伴房颤、房扑或心室率快的CHF良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病伴机械阻塞的CHF1.治疗CHF【临床应用】2.治疗某些心律失常（1）心房颤动只减慢心室频率。（2）心房扑动使心房扑动转变成心房颤动，减慢心室频率。（3）阵发性室上性心动过速房颤fff房扑安全范围小，个体差异大，易中毒。1胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早期表现。但要与心衰引起的胃肠道反应进行鉴别。2神经系统反应：失眠，头晕，疲乏，视觉障碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）【不良反应】3.心脏毒性：1)快速型心律失常:室早.室颤等各种速型心律失常，最常见最早出现的是室早。3)窦性心动过缓2)房室传导阻滞1、预防：（1）避免诱发中毒的各种因素电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。（2）识别中毒先兆，了解停药指征如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。（3）监测血药浓度【中毒防治】2、治疗：（1）停用强心苷（2）补K+：轻者口服，重者静滴。（3）有心律失常者用抗心律失常药频发室早、室速：苯妥因钠，利多卡因窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品严重中毒：地高辛抗体的Fab片段。2.抗心律失常药提高地高辛的血药浓度3.拟肾上腺素药能提高心肌的敏感性1.与排钾利尿药合用易中毒【相互作用】1.先全效量，后维持量：显效快，易中毒给药分两个阶段（全效量阶段、维持量阶段）全效量有两种给药方法：速给法（24小时内给完全效量）缓给法（2-4天给完全效量）2.每日维持量疗法显效慢，但不易中毒【给药方法】有两种第五节血管扩张药抗心衰机制：1、舒张V--回心血量—前负荷。2、舒张小A--外周阻力—后负荷。常用药物：硝酸酯类扩张V；扩张心外膜血管，增加冠脉血流量；易耐受。肼屈嗪扩张小A---↑心输出量.肾血流量硝普钠扩张小V.小A---控制危急的CHF哌唑嗪阻断α1-R扩张V.A---↓心前.后负荷第六节非苷类正性肌力药一、儿茶酚胺类主要用于强心苷反应不佳或禁忌症者，更适用于伴有心率减慢或传导组织的病人异布帕明、多巴胺、多巴酚丁胺二、磷酸二酯酶抑制药（PDEI）米力农（milrinone)作用机制：1、抑制磷酸二酯酶Ⅲ，细胞内cAMP↑，心肌细胞内Ca2+增多，心肌收缩↑2、血管平滑肌细胞内细胞内cAMP↑，血管扩张主要用于心衰时做短时间的支持疗法，尤其是对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的患者第七节钙拮抗药短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，对收缩期心室功能障碍者并不降低病死率。目前，不主张作为抗CHF的一线用药，主要用于舒张期功能障碍的心力衰竭