抗心衰药物

病例病史：患者2年前开始常感劳动后心悸、气短，经常心慌、气促、咳嗽，下肢浮肿。症状：稍动即喘、呼吸困难、不能平卧、少尿。颈静脉怒张，肝于肋下4cm，双下肢呈凹陷性水肿（++），心率每分钟96次，心尖部可闻及II级收缩期杂音和中度舒张期杂音，口唇轻度紫绀。诊断：充血性心力衰竭。心功能Ⅳ级，抗充血性心力衰竭药物本章内容掌握：1.治疗CHF药物的分类及其各类药物的特点。2.强心苷类的药理作用及其机制、临床应用、主要不良反应及其防治措施。了解：心衰病理生理学机制。心衰病理生理学基础药物治疗强心苷类扩张血管药RAAS系统抑制药β受体阻断药强心苷药理作用及机制临床应用不良反应及防治心衰概述利尿药非苷类正性肌力药心力衰竭不是一种独立的疾病。是指在有充分的静脉回流的的条件下，由于心肌收缩力下降，导致心排出量减少，不能满足全身组织的需要，而引起一系列循环障碍的临床综合征。主要特征：组织血液灌注不足以及肺循环和(或)体循环淤血。充血性心力衰竭（CHF)又称慢性心功能不全心力衰竭——心脏病最后的大战场1、CHF时神经内分泌变化1)．交感神经系统活性增高早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环。2).肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构加重CHF。CHF的病理生理机制目前已明确心衰发生发展基本机制是心肌重构。初始心肌损伤负荷过重梗死,炎症继发性介导因素去甲肾上腺素血管紧张素Ⅱ醛固酮、内皮素心肌重构心肌细胞肥大细胞外基质变化疾病进展症状,并发症死亡2、心肌重构心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心脏顺应性↓心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药）（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节治疗CHF药物分类1.强心苷类-地高辛非苷类正性肌力药-米力农2.RAAS抑制药：ACEI-卡托普利；AT1-R阻断药-氯沙坦；3.减轻心脏负荷药利尿药-氢氯噻嗪扩血管药-硝普钠；4.β受体阻断药-美托洛尔增强心肌收缩力减轻心脏负荷第一节正性肌力药一、强心苷类具强心作用的苷类化合物，来源于植物。紫花洋地黄夹竹桃羊角拗地高辛digoxin洋地黄毒苷digitoxin毒毛花苷KstrophanthinKOCH3OHOHCH3OHHHHOOCH3OOHHH3地高辛极性：洋地黄地高辛毒毛K[药理作用]A.加快心肌收缩速度，延长舒张期1.正性肌力作用（对于心脏选择性高）（1）特点:C.降低衰竭心肌耗氧量B.增加衰竭心脏的心输出量抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶（2）正性肌力作用机制---------钠泵钠钙交换AP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i强心苷的作用机制2.减慢心率作用（继发）心衰：心收缩力↓→心搏量↓→交感N兴奋↑，迷走N兴奋↓→心率↑强心：1）心收缩力↑→心输出量↑→反射性迷走N兴奋↑→心率↓；2）↑心肌对迷走N的敏感性。3.对心肌电生理特性的影响（1）自律性（治疗量下）窦房结自律性：迷走神经活性增强（中毒量下）浦肯野纤维的自律性：抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内缺钾。（2）传导性治疗量迷走神经活性增强，房室传导中毒量抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内缺钾，房室传导2）对神经-内分泌系统的作用治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS中毒量：兴奋交感中枢，兴奋CTZ引起呕吐。1）利尿作用正性肌力作用抑制肾小管Na+-K+-ATP酶3）对血管的作用：收缩血管4.其他作用：效差：甲亢及严重贫血、维生素B1缺乏等疾病疗效最佳：伴房颤、房扑或心室率快的CHF。良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病肺心病、活动性心肌炎、伴机械阻塞的CHF扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心衰。1.治疗CHF【临床应用】2.治疗某些心律失常（1）心房颤动只减慢心室频率。（2）心房扑动使心房扑动转变成心房颤动，减慢心室频率。（3）阵发性室上性心动过速房颤fff房扑心肌收缩力↑心输出量↑心脏排空↑静脉淤血↓肺循环淤血↓咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↓颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等肾血流量↑水钠潴留↓血容量↓静脉压↓醛固酮↓强心苷安全范围小，个体差异大，易中毒。1胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早期表现严重者出现低血钾症2神经系统反应：失眠，头晕，疲乏，视觉障碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）【不良反应】3.心脏毒性（最严重）1)快速型心律失常:室早、室速、室颤最常见最早出现的是室早(是指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极)2)房室传导阻滞，窦性心动过缓1、预防：（1）避免诱发中毒的各种因素电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。（2）识别中毒先兆，了解停药指征如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。【中毒防治】中毒的防治：⑴预防：①询问用药史（2W内）②注意中毒先兆：③避免诱发因素：④注意合并用药：⑤观察记录：用药前后的症状、体征：P、心率、尿量、ECG；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高辛30ng/ml则中毒。①频发室性早搏②心率≤60次/分③色视低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全①激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡萄糖→低血钾②禁与钙剂、肾上腺素等合用⑵治疗：①立即停药补钾(可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。②应用抗心律失常药：③地高辛抗体Fab段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。2、治疗：（1）停用强心苷（2）补K+：快速型心律失常，轻者口服，重者静滴。（3）服用抗心律失常药频发室早、室速：苯妥因钠，利多卡因窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品严重中毒：地高辛抗体的Fab片段。【给药方法】⑴全效量：①速给法：适用于病情较重且2周内未用过强心苷者，24小时达全效量。②缓给法：适用于轻中度心衰，3天达全效量。⑵维持量：地高辛0.25-0.5mg/dpo.1.传统给药法毒K首剂0.25mg,必要时2h后再给0.125-0.25mg+25%GS20mliv.西地兰0.4-0.8mg+25%GS20mliv.地高辛0.25-0.5mg6-8小时后再给0.25mg2.逐日衡量给药法地高辛0.25mg（0.125～0.375）/d，po.经过4-5个T1/2即可达到Css。第二节肾素-血管紧张素系统抑制药包括二类：1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦血管紧张素系统血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT1受体收缩血管释放醛固酮促细胞增殖肥大AT2受体释放NO部分对抗AT1受体作用ACE激肽系统激肽原缓激肽失活NOPGI2扩张血管降低血压糜酶旁路肾素（－）AT1拮抗药ACEI1.血管扩张降低后负荷醛固酮1.减少水钠潴留降低前负荷2.抑制心肌及血管重构，改善心功能ACEIACEI常用药：卡托普利、依那普利、苯那普利与利尿药同为治疗心衰的一线药物。常与利尿药、地高辛合用。既能消除或缓解CHF症状、提高运动耐力、改进生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚、降低病死率。临床评价39项8308例随机对照临床试验，入选者均为慢性收缩性心力衰竭，在利尿药基础上加用ACEI；并用或不用地高辛。ACEI使CHF总死亡率降低24%，显著改善心梗后CHF患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。ACEI可作为各型CHF的首选药，常与利尿药，地高辛合用。AngII受体(AT1)拮抗药常用药：氯沙坦（losartar）,缬沙坦（valsartan）抗CHF作用类似ACEI，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。第三节减轻心脏负荷药抗心衰机制:1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。2、扩血管作用，减少静脉回流，减轻肺淤血。常用药物：噻嗪类;呋噻米。利尿药是标准治疗中不可缺少的组成部分一、利尿药二、血管扩张药抗心衰机制：1、舒张V--回心血量—前负荷。2、舒张小A--外周阻力—后负荷。1.治疗CHF作用机制（1）阻断β1受体，减少过量儿茶酚胺对心脏的毒性。（2）抑制RAAS，减少AngⅡ对心脏的损伤。（3）上调心肌β1受体，改善对儿茶酚胺的敏感性。（4）减少心肌细胞的损害。第四节β受体阻断药患者没有β受体阻滞剂的禁忌症剂量宜小，增量要慢，长期应用。务必与常规治疗CHF的药物联用如ACEI、地高辛，利尿剂。2.β受体阻滞剂治疗心衰注意事项1.强心苷正性肌力作用有哪些特点，机制是什么？2.强心苷最严重的不良反应是什么，如何防治。思考题