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社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：（社区卫生服务站）地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日――――――填好后请复制3份送交县卫生局基妇科―――――医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：㎡设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：等法定代表人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是；(二)有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（三）站服务常住人口为人。（四）配备人员与服务人口比例二、基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：(四)社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《甘肃省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。三、人员配置人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊(人)公卫(人)本站（人）其他（人）一、执业医师类人其中：1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师人；2、中医类中级以上（含中级）职称人中医（中西结合）执业医师人中医助理执业医师人二、执业护士类人其中：高级职称人中级职称人执业护师人执业护士人三、其他：三、公卫及其他人员情况四、管理制度人员类别姓名性别年龄专业学历职称培训情况妇幼专（兼）干防疫专（兼）干健教专（兼）干慢病管理专（兼）干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239号）第五章执业规则与业务管理制定了：1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；11、囗其他有关制度是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年月日县卫生局初审意见:（盖章）年月日