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静脉给药的安全使用深圳市人民医院药学部肖永新WHO:(2004)全球注射160亿次中国50亿次104亿瓶2010.12.24十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议，就国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告开展专题询问国家发改委副主任朱之鑫回答委员提问：过去由于“以药养医”这个不良的体制，基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素加上输液滥用，就是大家常说的“三菜一汤”。我有一个数字跟各位委员报告一下，去年一年，整个中国输液用了多少呢？104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。药物的给药途径口服：片剂、胶囊剂，颗粒剂、控释剂等血管：静脉给药和动脉给药-注射剂五官：滴鼻剂，眼药水，口腔膜剂皮肤：乳膏、凝胶、洗液其它：皮下给药，肌肉给药-注射剂静脉给药“是一种侵入性、有创伤性的给药方式。它可能引起很多的不良反应。”静脉给药方式静脉给药方式静脉快注静脉慢推静脉滴注不同方式静脉给药的药——时曲线A：静脉快注B：稀释慢推C：恒速滴注静脉给药的现状静脉给药是我国临床医疗服务的重要医疗手段之一，是目前国内临床最广泛的给药途径，据调查，我国有80%以上的住院病人接受输液治疗。静脉给药治疗的目的补充水，电解质及调节酸碱平衡补充机体所需的能量及营养物质救治休克，维持有效血液循环抗感染、化疗静脉给药的优点不能经口服的病人起效快，静脉给药可经血液循环迅速到达全身，在抢救病人时，争取宝贵时间。通过控制给药速度，使血药浓度保持相对平稳按需给予，及时起效，如病人自控镇痛泵。静脉给药的缺点静脉治疗可给病人造成一定的创伤及并发症由于是侵入性操作，还能增加病人感染的机会静脉给药治疗在一定程度上限制了病人的行动相对费用较高静脉给药引起的Side-effects主要内容静脉给药概述国家注射行为关键指标静脉给药常见危害安全使用静脉给药WHO---“安全和适当使用注射的国家战略”指导原则减少注射行为（医护人员、患者）物资保证：无菌注射器；一次性使用尖锐废弃物的管理WHO---国家注射行为关键指标公众调查中----发热注射使用比例＜15%处方者调查----发热注射使用比例＜15%注射药品数＜1种/年/人WHO门诊合理用药标准（发展中国家医疗机构）平均处方用药数：1.6—2.8种；抗生素使用率：20.0—26.8%；注射用药使用率：13.4—24.1%处方点评指标综合评价指标本机构数本地区平均数每次就诊平均用药品种数就诊使用抗菌药的百分率%%就诊使用注射剂的百分率%%基本药物占处方用药的百分率%%通用名药品占处方用药的百分率%%平均处方金额%%平均就诊时间分钟分钟平均发药交待时间秒秒按处方实际调配药品的百分率%%药品标示完整的百分率%%患者了解正确用法的百分率%%有无本机构处方集和基本药物目录有/无主要内容静脉给药概述国家注射行为关键指标静脉给药常见危害安全使用静脉给药1、药物不良反应多、快、重王奇等：检索1981.1-2002.12《国家基本药物目录》（2002年版）34/72个中药注射剂及相关同品种不同剂型（5个未能检索，17个无临床治疗性文献）AD/AD事件：4156例，其中注射剂4146，占99.76%，其他制剂10例，占0.24%。英国有研究发现，在静脉输液的配药和执行过程中，大约有一半案例都会“出错”，其中1%的错误是严重的，58%的错误则相对温和。澳大利亚2003年对639次静脉输液进行了687次观察，为时4周。结果显示，124次出错当中，18%是施药错误，79%是执行不当。静脉给药引起的医疗纠纷右旋糖酐：临产孕妇使用，发生严重的过敏反应，婴儿死亡，母亲右侧大腿坏死。用药前羊水检测500mL,（药物说明书羊水400mL才可以使用）结果：一级甲等医疗事故。氟达拉宾:(肌酐清除率小于30mL/min,禁止使用，30-70mL/min之间，剂量减半)患者，女，40KG,71岁，按照常规化疗每天使用50mg,3天后白细胞计数为零。诱发严重感染，死亡。2、注射相关问题•疼痛•药液外漏局部组织损害•热源反应•过敏反应、过敏性休克•静脉炎•微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿•气血栓•高血压、心衰、肺水肿、水中毒•感染及传播感染药液外漏局部组织损害2005年9月8日，原告出生四天因病住入张北县医院。治疗中，该院给原告输入葡萄糖酸钙药液。药液输入不久，原告头部出现肿胀，同时伴有皮肤发红、发热症状。几天后，原告头部的肿胀部位逐渐出现了血痂。出院后，头部结血痂的部位一直不长头发，面积有10cm2。2006年8月30日，家属控告输葡萄糖酸钙药液导致不长头发，要求赔偿恢复头发再生功能所需医疗费20000元，残疾赔偿金29376元，精神抚慰金10000元，鉴定费5000元，共计64376元。判决如下:张北县医院给付郝宇轩残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费共计25208元。案件受理费430元。引起皮肤损伤的药物1、坏死性或水疱性药物：以抗癌药多见，特别是阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱和紫杉醇等，只要极少量漏于血管外，即可引起皮肤水疱性坏死，出现顽固性溃疡。苯妥英钠、硫苯妥钠等强碱类药物，一旦漏出后，可向周围浸润，引起大范围皮肤坏死、溃疡。肾上腺素、去甲肾上腺素能引起血管收缩，导致局部缺血，也可引起坏死、溃疡。葡萄糖、造影剂，渗透压高，使细胞脱水坏死。引起皮肤损伤的药物2、炎症性或刺激性药物：如达卡巴嗪、顺铂、环磷酸胺等，一般不致引起皮肤坏死，但可引起局部炎症，但大量漏药也可引起组织坏死。3、非发疱性药物：如阿糖胞甙、嘌罗霉素、甲氨蝶呤等，不论漏出多少，也不易引起坏死或炎症，可以肌内或皮下注射。输注药物外渗的机制（1）血管受到药物的化学刺激，一方面血液成分发生了改变，另一方面通过药物直接刺激引起炎症介质的释放以及使血管内壁受损通透性升高，从而引起炎症反应。（2）药物持续滴注，胶体渗透压降低。（3）液体静压增加。（4）继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿。药物外漏处理—小范围外渗（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。药物外漏处理—大范围外渗输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，局部封闭，配合理疗、马铃薯、生姜外敷可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷。利多卡因封闭----炎症反应轻，且修复快实验发现能抑制中性粒细胞的粘附和向周围组织游走有关，抗炎。通过离子通道的阻断作用，减少组织缺血细胞Ca2+和Na+的内流，减少疼痛发生。实验还观察到，局部淋巴细胞浸润明显，使淋巴细胞特别是t淋巴细胞增殖，提高免疫功能，促进创伤的修复。0.9%氯化钠注射液（对照）能稀释药物在局部的浓度，减少药物局部刺激作用；但没有减轻局部组织炎症反应的作用。药物外漏处理—化疗药物外渗立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。肾上腺皮质激素可用于细胞毒性药物外漏时处置，但其疗效尚不能肯定。动物实验证明，对长春新碱和阿霉素无效，因此，仅能用于不了解漏出药的解毒药物时使用。可以外用、局部注射或口服。局部注射可用倍他米松4~8毫克，在漏药部位周围皮下注射，连用3~7天，用药愈早疗效愈好。如不经治疗，1-2周后，即可出现皮肤坏死，药物外漏处理—外渗引起局部水疱水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂;水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介绍用鸡蛋清外敷的。2、注射相关问题•疼痛•药液外漏局部组织损害•热源反应•过敏反应、过敏性休克•静脉炎•微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿•气血栓•高血压、心衰、肺水肿、水中毒•感染及传播感染药物过敏性休克定义:药物使用后发生呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、血压迅速下降、甚至意识丧失等；常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、腹痛、腹泻等；多见于注射使用药物后。药物过敏性休克的流行病学常用药物过敏性休克及用药途径2001年1月－2004年10月34种医、药、护中文期刊，发表药敏性休克文献301篇，324例,男女比例1.14：1,男169例，女148例；年龄8月-86岁，新生儿也可致过敏性休克死亡。死亡41例,占12.65%刘锋.赣南医学院学报,2005,25(4):497给药途径:•静脉-53.4%,口服-22.53%,肌注-15.43%,皮下-3.72%,滴鼻-0.92%,局封-0.92%,超声雾化-0.61%,椎管注射0.3%外用或涂眼0.61%.2003年:过敏反应＆过敏性休克文献405篇560例药物过敏,其中209例休克(37.3%),男女比例1.18:1,年龄3月-74岁死亡10例,占4.8%给药途径:静脉-71.3%,口服-11.5%,肌注-11.5%,皮下-3.3%,局部注射1.9%，输卵管通液0.5％张赞玲等.中国医学工程,2005,13(3):32795-99年,69例抗生素药物过敏休克•男36例,女27例;年龄5.6-75岁•死亡10例,占14.49%•给药途径:静脉-56.52%,口服-24.64%,肌注-14.41%,皮下-1.45%,滴鼻-1.45%,雾化-1.45%孙粱燕.中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331致过敏性休克的药物种类文献报道104种：抗菌药物157例（48.46%），中药类44例（13.58%），生物制品及生化药物32例（9.88%），抗组胺和激素类药物36例（11.11%），心血管药物23例（7.10%），造影剂11例（3.40%），其它21例（6.48%）。前11位的药物:头孢噻肟钠13例、磷霉素8例、低分子右旋糖酐7例、异丙嗪7例、抑肽酶6例、双黄连针6例、青霉素6例、头孢唑啉6例、头孢哌酮钠5例、穿琥宁针5例、克林霉素5例。最突出的是抗生素，涉及26种常用抗生素，发生休克81例，占38.8%（81/209）。10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉及8种抗生素。注意：8例因抗生素死亡中2例氨苄西林、美洛西林皮试所致、口服青霉素类所致4例致休克的抗生素分类青霉素类:17.39%.氨卞-青钠(钾)-苄星青-苯唑西林-青V头胞类:18.84%.塞肟-曲松-拉定-唑琳氨基糖苷类:29.98%.庆大-立确辛-妥布-大观-链霉素-丁卡大环内酯类:5.8%.麦迪-吉他磺胺类:2.96%.SMZco硝咪唑类:1.45%.替硝唑其他:林可-磷-已胺丁醇孙粱燕.中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331过敏性休克的临床表现（324例常用药物）全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，伴有微循环障碍的表现:270例（83.33%）有胸闷、心悸、呼吸急促:209例（64.51%），意识障碍:82例（25.31%），出现昏迷:65例（20.06%），皮肤瘙痒、皮疹等:54例（16.67%），心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛、喉头水肿、盲视、持续高热等:11例（3.40%）。刘锋.赣南医学院学报，2005，25（4）：497休克猝然发生。过敏性休克病人的症状发生于给药后5min内约60%，30min以内30%，极少数在数小时内发生一般表现有4组症状:呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、心悸、喉头堵塞感、呼吸困难、脸色潮红等，并伴有口干、头晕、眼花、脸部及四肢麻木；