5.糖尿病酮症酸中毒

第四节糖尿病酮症酸中毒第十二章急性意识障碍临床特征高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征诱发因素感染（呼吸/胃肠/泌尿）停用或减少治疗药物，糖皮质激素的应用应激状态（创伤、手术、妊娠、脑血管病）暴饮暴食合并内分泌疾病（皮质醇增多症、垂体瘤）临床表现神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床表现呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查鉴别诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKADKA的诊断标准与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估疾病过程中可能发生的并发症吸入性肺炎，窒息（昏迷+呕吐）心肌梗死（下肢）静脉血栓DIC治疗过程中可能出现的并发症低血糖低血钾脑水肿危重征象重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷血糖33.3mmol/L;血浆渗透压330mmol/LpH7.10;HCO-310mmol/L血钾过高或过低；BUN持续升高治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图补液1生理盐水（血钠155mmol/L，可适量补低渗液）2小时1000-2000ml；24小时一般补液4000-6000ml。血糖降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖液，每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。2胶体液3胃肠补液（无呕吐者）胰岛素治疗可给负荷量10-20U胰岛素小剂量短效胰岛素治疗方案，0.1U/h.kg,血糖下降速度：每小时3.9-6.1mmol/L，每1-2小时复查血糖。补钾根据血钾和尿量治疗前已经低钾，立即补钾；血钾正常，尿量＞40ml/h也立即补钾；血钾正常，尿量＜30ml/h，暂缓补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。补碱指征pH＜7.10,HCO-3＜5mmol/L补50mmol等渗碳酸氢钠（84ml5%碳酸氢钠加注射用水300ml配成1.4%碳酸氢钠即为等渗液）速度要慢，一般补1-2次即可。处理诱因和并发症休克感染心衰脑水肿等。护理防止呕吐物阻塞气道引起窒息，清洁口腔皮肤，观察病情变化，注意神志、生命体征、出入量。血糖监测第五节高渗性高血糖状态第十二章急性意识障碍是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达15％5概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史临床特点典型期前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征实验室检查实室血糖＞33.3mmol／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mmol／L血钠＞155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞350mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱第六节低血糖症第十二章急性意识障碍一、概述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等临床表现中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等临床特点及诊断（2）血糖•轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L•中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L•重度低血糖症血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解临床特点及诊断（3）临床特点及诊断（4）脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析鉴别诊断低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定时监测血糖急诊处理结束谢谢聆听第七节中毒性昏迷第十二章急性意识障碍毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力概述昏迷变态反应机理机理毒物直接作用缺氧酶系统和细胞膜或细胞器损害诊断与鉴别诊断中毒接触毒物史毒物检验伴随症状及体征伴随症状及体征如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等急诊处理（1）保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的处理防治抽搐纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物急诊处理（2）维持循环功能治疗休克保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗急诊处理急诊处理对症处理促进毒物排泄利尿血液灌流特效解毒剂血液透析急诊处理第八节晕厥第十二章急性意识障碍晕厥（syncope）是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟概述晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥（体位性低血压）心律失常性晕厥器质性心肺疾病晕厥分类晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕厥分类脑源性晕厥血源性晕厥药源性晕厥晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征（1）①血管迷走神经性②颈动脉窦性③情景性④排尿性⑤运动后晕厥⑥急性出血⑦咳嗽⑧打喷嚏⑨胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征（2）晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）药物和酒精继发性自主神经调节紊乱综合征低血容量原发性自主神经调节紊乱综合征直立性晕厥自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩Parkinson病糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心室纤颤阵发性室上性室性心动过速Q-T延长综合征药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5附录2：脑死亡指标（1）器质性心、肺疾病心脏压塞6肺栓塞7肺动脉高压8张力性气胸9二尖瓣脱垂10附录2：脑死亡指标（2）晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫痫偏头痛脑外伤癔症脑源性晕厥晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）低血糖严重贫血过度换气综合征低氧血症血源性晕厥晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）β受体阻滞剂洋地黄酚噻嗪类三环类抗抑郁药奎尼丁普鲁卡因胺药源性晕厥突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗二、临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点病史特点伴随症状发作前体位发作结束时情况发作频率发作间隔发作状态相关病史病史特点查体心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音有无病理反射神经系统异常辅助检查（1）心电图／24小时动态心电监测1超声心动图2脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3血糖和血红蛋白测定4辅助检查（2）电生理检查5运动试验6颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常诊断评估鉴别诊断意识丧失疾病低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断非意识丧失疾病猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白→青紫→转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）常见晕厥反射性晕厥心源性晕厥血液成分异常性晕厥脑源性晕厥常见晕厥急诊处理现场处理急诊处理病因治疗现场处理（1）平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现场处理低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂针灸现场处理重度贫血：输注全血或洗