电子胎心监护

.电子胎心监护青岛市市立东院产科.•电子胎心监护（electronicfetalmonitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。•正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。.电子胎心监护一、EFM图形的术语和定义二、产前EFM三、产时EFM四、病例分享.一、EFM图形的术语和定义•对EFM图形的完整的描述应包括以下几个方面，即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。•1.胎心率基线•2.基线变异•3.一过性胎心率变化：加速、减速•4.宫缩.1.胎心率基线•在10分钟内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分，称胎心率基线（FHR-baseline）。•一般而论，基线位于：①无胎动时，②无分娩活动时，③宫缩间歇，④胎儿不受刺激时，⑤加速或减速之间。.1.胎心率基线•FHR基线110～160/min（bpm）为正常。•基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。•如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线。.1.胎心率基线•妊娠早期交感占优势，15周之前FHR基线可高达180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期110～160bpm。•心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。.1.胎心率基线•胎儿心动过速：指胎心基线160bpm，持续≥10min。.1.胎心率基线•心动过速的临床意义：•孕期FHR过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。•分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性失血、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起FHR过速。•诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中FHR进行性上升；（2）FHR过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR过速持续＞180bpm。.1.胎心率基线•胎儿心动过缓：指胎心基线110bpm，持续≥10min。.1.胎心率基线•心动过缓的临床意义：•1.100～110bpm：一般无不良后果。•2.分娩期FHR过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（4）先心病；（5）胎头下降过快。•3.诊断胎儿宫内窘迫：＜110bpm，进行性下降；＜110bpm，变异减少，晚减，变异减速；＜100bpm，持续3～5分钟以上。.2.基线变异•在胎心率基线上重复而快速的变化小波，称为基线变异，分为长变异和短变异。•短变异（STV）是细变异中最快最小的变异，一般是指跳与跳之间的振幅差异，在监护记录纸上用肉眼分辨这种变化是困难的，而且只有用心电法记录的监护曲线上才有真实意义。•长变异（LTV）变化慢，振幅差别大，在监护记录图上可用肉眼观察辨认，通常一分钟有4~6次比较平缓的波动，不仅用心电法记录的图形上有临床意义，超声多普勒法记录的图形也能提供临床判断长变异的资料。.2.基线变异示意图.2.基线变异——长变异•长变异由振幅及周期组成。振幅是上下摆动的波的高度，以bpm表示。周期是一分钟内肉眼可见的波动数，以cpm（cyclesperminute）表示，正常基线变异频率在3～5周期/分钟。.2.基线变异——长变异备注：红色为过去常用的分类法，狭窄型和波浪型均属正常变异范围...2.基线变异——短变异•短变异极其小，通常不易用肉眼观察出来。只有在加速或减速时胎心率变化加大，STV才能分辨出来，因而只能用计算机分析。.基线变异的不同表现在实际的监护图中，LTV与STV表现如下图示，其中，以A最佳，BCD应结合临床分析是否存在胎儿缺氧。.3.一过性胎心率变化•受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，这称为胎心率一过性变化。这些变化是判断胎儿安危的重要指标。•（1）加速•（2）减速.（1）加速•胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15秒，但2分钟，称为加速（acceleration）（32周及以后）。这是胎儿良好的表现。加速开始出现是在妊娠25~26周，加速机制完善要在28~29周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理现象。妊娠32周前加速定义为基线增加10bpm以上，持续时间超过10秒，2分钟。•加速主要有两种类型：伴随胎动、内诊、腹部触诊等刺激而发生者为非周期性加速，也称散发性加速。伴随宫缩发生的加速为周期性加速，胎心率上升与宫缩同步发生，因而也称同步加速。.非周期性加速.周期性加速.（1）加速•延长加速：胎心加速≥2分钟，但10分钟。•如果加速持续≥10分钟，则考虑胎心率基线变化。•稽留加速：胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。.稽留加速.（1）加速•代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应，是暂时性低血压的一种反射。•若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。.（2）减速•减速指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。•各类型分述如下.（2）减速——早期减速（ED)•指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，从开始至降至谷底的时间≥30秒。•胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率曲线的最低点（波谷）与宫缩曲线的顶点（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其时间差大多小于15秒。宫缩曲线下降至原水平，胎心率曲线一般也恢复到原基线水平。•早期减速原因是胎头受压，见于宫口开至4～7cm时，此类型不提示胎儿缺氧，可继续产程。.早期减速.（2）减速——晚期减速（LD）•其图形和早期减速图形类似，胎心减慢及恢复呈均匀渐进过程，从开始到降至谷底≥30秒；与宫缩相关，特点是胎心率下降的起点常常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率的波谷落后于宫缩的波峰，时间差大多在30~60秒。胎心率下降振幅大小不一，但恢复至原水平所需时间较长。•这种图形也称子宫胎盘机能不全图形，是胎儿缺氧时产生的代表性减速图形。.晚期减速模式图.中等变异的晚期减速实际记录图.变异减少的晚期减速实际记录图振幅4bpm，基线尚在正常范围（140bpm）。伴有基线升高及变异减少的连续晚期减速是胎儿缺氧的表现.（2）减速——变异减速（VD）•特点是其发生、消失与宫缩无固定关系，胎心率曲线下降的多少及持续时间均不一致。它与早期减速及晚期减速不同之处是曲线下降迅速，开始到最低点时间30s，持续时间≥15s，但2min•VD是第二产程中最常见的图形，但在产前也常见到，其原因除母体翻身或胎动压迫脐带，还应考虑羊水过少。•可分为轻型、重型，轻型变异减速为胎心率下降时间少于60s，振幅下降水平尚未低于60bpm；重型为持续时间大于60s，振幅下降到低于60bpm。.变异减速两级分类法.轻度变异减速产时监护最常见的图形，一般不能诊断缺氧，但应作为注意观察的对象.重度变异减速频繁减速、持续时间长，是胎儿缺氧的表现.几种特殊胎心率图•棘波减速：伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形，持续＜15秒，这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。NST常见。.几种特殊胎心率图•Typeo-dip图形是伴随胎动儿发生的加速后的减速。即伴随胎动而出现的加速，而胎动瞬间压迫脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。.几种特殊胎心率图脐带受压混合图形：发生于脐动脉连续受压的情况下，特点是基线保持正常范围，在反复的胎动所造成的连续加速之后，出现轻度变异减速。该图无缺氧的表现，实际是typeo-dip的连续发生，如短期不能消失，可令孕妇翻身，多能自动缓解。.几种特殊胎心率图正玹图形：在无胎动基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5~15bpm，周期3~5cpm，短变异消失，基线显得圆滑一致，持续时间≥20min。被认为是缺氧的表现，在胎儿贫血或RH因子引起的有核红细胞增多症时可见到，在妊高症及过期妊娠等产例中也可出现。.几种特殊胎心率图•延长减速：FHR减慢至少15bpm，持续2分钟以上，但是不超过10分钟，若持续＞10分钟，则考虑FHR基线变化。•延长减速常见原因：1.严重变异减速、晚期减速发展；2.脐带脱垂；3.强直性宫缩；4.仰卧位综合征；5.药物（麻醉、MgSO4等）；5.胎头下降过速、阴道检查等。.延长减速与变异减速的区别•变异减速发生较快（开始到FHR最低点的时间＜30秒），持续时间短（＜2分钟）。延长减速持续时间＞2分钟，＜10分钟。两者均与宫缩无明确关系。.4.宫缩•子宫收缩次数通常以10分钟为单位予以计算。•正常宫缩：10分钟内≤5次宫缩。•收缩过频(tachysystole)指平均每10分钟都有超过5次以上的宫缩，持续超过30分钟。•同时需描述伴或不伴随相关的减速。.第一部分内容要点总结如下图：.二、产前EFM•（一）产前EFM的指征和频率•（二）无应激试验（non-stresstest，NST）•（三）宫缩应激试验（contractionstresstest，CST）.（一）产前EFM的指征和频率•1.低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况。.（一）产前EFM的指征和频率•2.高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等），EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。•另外，随着新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始EFM的时间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿。但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关研究。.（二）无应激试验（NST）•在没有宫缩，也没有其它外界负荷刺激的情况下，对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录，就是无应激试验（nonstresstest）,此试验着眼于有无伴随胎动发生的胎心率加速，故也称为胎儿加速试验。•易于实施，不增加母儿负担，被称为“没有禁忌症的试验”。•实施注意事项：①安定情绪，待血压至平稳②取斜坡卧位，防止发生仰卧位低血压综合症③确认胎心位置④可调走纸速度为3cm/min，以便于观察LTV⑤连续记录20分钟为一单位，如无胎动，再延长20分钟以等待睡眠中的胎儿醒来。.正常胎儿睡、醒的监护图上图为胎儿熟睡区，下图为胎儿觉醒区，若只看上图，完全像无反应图形，延长监护时间，便自然进入觉醒期，呈现下图那样典型的反应型，可见监护时间对诊断十分重要。.（二）无应激试验（NST）•1.NST的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。.（二）无应激试验（NST）•2.NST的结果判读：•（1）NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周前