外科住院患者静脉血栓栓塞风险与预防评估表

附录一外科住院患者VTE风险与预防评估表姓名性别年龄病例号住院日期1.VTE风险评估(HIS系统已维护，护士评估）1分项❑年龄41-60(岁)❑肥胖（体质指数≥25kg/m2）❑不明原因反复流产史❑妊娠或产褥期❑服用避孕药或雌激素替代治疗❑因内科疾病卧床（3天）❑下肢水肿❑下肢静脉曲张❑炎性肠病史（溃疡性结肠炎、克罗恩病）❑严重的肺部疾病（1月内）❑肺功能异常（FEV1％50%）❑心力衰竭（1月内）❑脓毒血症（1月内）❑小手术（45分钟）2分项❑年龄61-74岁❑卧床3天❑恶性肿瘤❑腹腔镜手术（45分钟）❑关节镜手术❑其他大手术（45分钟）❑中心静脉置管3分项❑年龄≥75岁❑VTE家族史❑既往VTE病史❑肝素诱导的血小板减少症❑已知的血栓形成倾向（包括抗凝血酶缺乏症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征等）5分项❑脑卒中（1月内）❑急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）❑择期髋或膝关节置换术❑或髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤(1月内)总评分=低危=0-2分中危3-4分高危≥5分护士签名：2.出血风险评估（医生评估）存在下列因素者，同时具有高出血风险，药物预防需慎重❑活动性出血❑３个月内有出血事件❑活动性胃肠溃疡❑严重肾功能或肝功能衰竭❑血小板计数＜50×109/L❑已知、未治疗的出血疾病❑未控制的高血压❑腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h〜术后12h❑同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓❑腹部手术：术前贫血❑复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）❑胰十二指肠切除术:败血症、胰瘘、手术部位出血❑肝切除术：原发性肝癌、术前血红蛋白和血小板计数低❑心脏手术：体外循环时间较长❑胸部手术：全肺切除术或扩张切除术❑开颅手术药物❑凝血功能障碍❑脊柱手术❑脊柱外伤❑游离皮瓣重建手术❑无以上出血风险3.VTE预防处方（医生勾选）危险分层策略方法VTE低危基本预防❑术后早期活动❑间歇充气加压泵（IPC）❑分级加压弹力袜(GCS)❑其他：（注明）❑不进行任何预防措施VTE中危，出血风险低药物预防或机械预防措施❑低分子肝素❑普通肝素❑利伐沙班❑达比加群❑间歇充气加压泵（IPC）❑分级加压弹力袜（GCS)❑其他：（注明）❑不进行任何预防措施VTE中危，出血风险高机械预防措施❑间歇充气加压泵（IPC）❑分级加压弹力袜（GCS)❑其他：（注明）❑不进行任何预防措施VTE高危，出血风险低药物预防或药物预防联合机械预防❑低分子肝素❑普通肝素❑利伐沙班❑达比加群❑间歇充气加压泵（IPC）❑分级加压弹力袜(GCS)❑其他：（注明）❑不进行任何预防措施VTE高危，出血风险高机械预防措施❑间歇充气加压泵（IPC）❑分级加压弹力袜(GCS)❑其他：（注明）❑不进行任何预防措施评估日期：医生签名：