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气管插管术气管插管术气管插管术定义将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管或支气管内气管插管术临床麻醉中不可缺少的一项重要组成部分麻醉科医师必须掌握的最基本操作技能在危重病人呼吸、循环的抢救、复苏及治疗中发挥重要作用建立人工气道的可靠途径便于清楚呼吸道分泌物、维持气道通畅、减少气道阻力有利于减少呼吸道死腔、保证有效通气量，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药等提供条件学习目的相关解剖（一）呼吸系统：呼吸道又称气道肺呼吸道：上呼吸道（口、鼻、咽、喉）下呼吸道（气管、支气管、肺内分支支气管）相关解剖（二）喉头位置：成人上界对C4、C5椎体前，下界平C6椎体下缘，女性略高于男性，小儿高于成人软骨：甲状软骨、环状·软骨喉头入口部前狭后宽、向前倾斜，插管时易滑入食管相关解剖（三）声门（声门裂）：膜间部（前3/5）位于两侧声襞之间平静呼吸时呈前狭后宽的三角形软骨间部（后2/5）位于勺状软骨之间平静呼吸时呈长方形新生儿声门在C3－Ｃ４椎水平，13岁后达到成人Ｃ５水平婴儿的环状软骨是整个上气道中最狭窄的部位相关解剖（四）气管：起自环状软骨下缘Ｃ６水平Ｔ４椎体下缘（胸骨角）水平分为左、右主支气管气管下端达Ｔ５，深吸气时可达Ｔ６相关解剖（四）气管：气管分叉部（气管隆突）粘膜下有丰富的迷走神经末梢，极为敏感受刺激易至剧咳、气管痉挛、BP下降、HR过缓、心跳骤停门齿至隆突：中年男性26－28cm，女性24－26cm，婴儿约为10cm上呼吸道三轴线口腔（鼻腔）至气管之间1、口轴线（AM）：口腔（鼻腔）至咽后壁2、咽轴线（AP）：咽后壁至喉头3、喉轴线（AL）：喉头至气管上段呼吸道正常三轴线气管插管时三轴线气管插管用物准备喉镜：喉镜柄喉镜片：直镜片、弯镜片气管导管导管管心牙垫吸痰管听诊器插管钳适应症1绝对适应证：全麻颅内手术胸腔和心血管手术俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术湿肺全麻手术呼吸道难以保持通畅的病人（颈、面、五官等全麻，颈部肿瘤压迫气管病人，极度肥胖病人等）腹内压增高频繁呕吐（肠梗阻）、饱胃需用肌松药全麻手术适应症2相对适应症：呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者呼吸心跳骤停行心肺复苏者时间长于2小时的任何全麻；静脉麻醉手术者；颌面、颈、五官等中小型全麻手术呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者禁忌症1绝对禁忌症：喉水肿急性喉炎喉头粘膜下血肿插管创伤引起严重出血非急救禁忌症2相对禁忌症：呼吸道不全梗阻有插管适应证并存出血性血液病（血友病、血小板减少性紫癜）→插管创伤易诱发喉头声门、气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻主动脉瘤压迫气管（插管可能致动脉瘤破裂）鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉、反复鼻出血史对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练、插管设备不完善气管插管方法分类（一）根据插管途径分类：经口腔插管法（经口明视气管内插管法）：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内经鼻腔插管法（经鼻明视气管内插管法）：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内经气管造口插管法气管插管方法分类（二）根据插管前的麻醉方法：诱导插管法：慢诱导气管内插管法快诱导气管内插管法清醒插管法（清醒经口、鼻明视插管法）半清醒插管法（安定半清醒张态明视插管法）气管插管方法分类（三）根据是否显露声门：明视插管法直接喉镜明视插管法纤维光导喉镜引导插管法盲探插管法经鼻盲探气管内插管法经口手指探触引导插管法经气管逆行细导管引导插管法气管插管方法分类根据插管途径分类：经口腔插管法（经口明视气管内插管法）：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内经鼻腔插管法（经鼻明视气管内插管法）：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内经气管造口插管法根据插管前的麻醉方法：诱导插管法：慢诱导气管内插管法快诱导气管内插管法清醒插管法（清醒经口、鼻明视插管法）半清醒插管法（安定半清醒张态明视插管法）根据是否显露声门：明视插管法直接喉镜明视插管法纤维光导喉镜引导插管法盲探插管法经鼻盲探气管内插管法经口手指探触引导插管法经气管逆行细导管引导插管法插管前检查插管前常规检查1、鼻腔：每侧鼻道的通气，有无鼻息肉、鼻甲肥大、鼻外伤史、鼻出血史鼻呼吸困难等2、牙齿：有无松动、有无固定牙冠或牙桥、有无活动性牙桥或假牙、有无异常牙齿3、张口度：正常最大张口约3指宽最大张口2指宽为Ⅰ度张口困难最大张口1指宽为Ⅱ度张口困难插管前检查插管前常规检查4、颈部活动：正常前驱150°，后仰大于90°，如后仰不足80°颈部活动受限5、咽部情况：咽腔炎性肿物：扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿喉病变：喉狭窄、声带息肉、喉水肿、会厌囊肿等先天性畸形：喉结过高、喉头狭窄、漏斗喉等插管前准备与思考估计插管的难易程度决定插管的方法和途径检查供氧条件，如麻醉机及回路是否漏气，麻醉面罩是否合适等插管用具的准备选择大小合适的喉镜片、电源、气管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备用比选用导管大、小一号的导管各一根，牙垫，连接管等备用吸引装置、吸引导管插管前准备与思考成人经口导管内径（ID）：男7.0－8.5mm；女6.5－7.5mm经鼻腔导管内径减少1mm导管插入长度（自牙槽嵴计算）：男22－24cm；女20－22cm插管前准备与思考儿童导管内径（mmID）：4.0+（岁÷4）（16～18+岁）÷4导管插入深度：经口插管深度（cm）＝12+（岁÷2）经鼻插管深度（cm）＝15+（岁÷2）插管前准备与思考导管前端位置：成人：在气管隆突之上约5cm处，颈过伸向咽部平均移动1.9cm，颈过屈可向隆突方向移动新生儿：声带至隆突仅约4cm用听诊器判断导管位置操作方法（一）1、将病人头后仰(在修正头位下)，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。2、左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌体推向左侧，镜片移至正中位，可见到悬雍垂（显露声门的第一标志），慢慢推进喉镜使其顶端达舌根，稍上提喉镜可看到会厌边缘（显露声门的第二标志）3、继续推进喉镜片使其顶端达舌根与会厌交界处（会厌谷），上提喉镜（用力向前上方提起），使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片即显露声门操作方法（二）4、右手以握毛笔式握住导管的中、上段，由右侧口角进入口腔，导管斜口端对准声门，在病人吸气末（声门外展最大位）顺势准确轻柔将导管尖端插过声门进入气管导管进入长度：成人约4－5cm，小儿2－3cm借助管芯插管时，当导管斜口进入声门后应及时抽出管芯，再将导管插入气管5、导管插入气管后立即放入牙垫，退出喉镜填充气囊，证实导管确在气管内将导管与牙垫一起固定；呛咳、屏气，将牙垫、导管、颏部一起握住以防脱出确诊导管在气管内的方法1、听诊双肺呼吸音，应完全一致2、人工呼吸时观察双侧胸廓是否对称起伏3、如能监测PETCO2则更易判断，PETCO2有显示则可确认无误4、导管进入一侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音5、呼气时导管内壁有“白雾”6、患者有呛咳7、按压胸部时导管口有气流注意事项1注意事项24、显露声门是插管的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止推进过深或太浅5、显露声门的操作要迅速正确，勿使缺氧时间延长而致心博骤停，喉头应暴露好，视野清楚、操作轻柔、准确，以防损伤各部组织6、应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿7、插管完成后应核对导管插入深度，检查两肺呼吸音是否对称，防止误入一侧支气管导致对侧肺不张注意事项38、插管后随时检查导管是否通畅、有无扭曲。吸痰时注意无菌操作，每次吸痰时间不应大于15秒9、注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物结痂影响通气10、气管导管的气囊每6h放气一次，放气时间为5分钟，注气量一般为3－5ml，以免长时间压迫粘膜导致其缺血坏死注意事项4气管插管并发症即可反应误插食管或一侧主支气管；导管折屈阻塞；心血管应激反应组织损伤置入期：粘膜创伤；唇舌挤伤；牙齿碰落；后咽壁穿孔；声带嘶哑；颈椎半脱臼或骨折；鼻出血；鼻甲骨撕脱等置管后：喉、气管、支气管擦伤；声带麻痹；纵隔气肿拔管期：声带损伤（多因拔管前套囊未放气造成）；误吸胃内容物；喉息肉形成；喉头水肿；急性气管炎；呼吸道并发症机械损伤置入期：气管导管误插食管继发缺氧性心跳骤停；支气管内插管至缺氧置管后：气道阻塞；导管移位；导管折屈；导管斜口贴向气管壁拔管期：拔管困难；异物误吸；等其他置入期：心率失常；BP↑；肺误吸；BP↓置管期：细菌污染下呼吸道；肺误吸；机械性肺损伤（肺气压伤）；分泌物增多喉痉挛；氧合减退；胃膨胀拔管期：肺误吸；喉头水肿；喉痉挛；气管萎陷插管期间常见的错误步骤错误纠正病人的体位进行呼吸道三轴线的调整将病人置于嗅花位口腔张开度口腔未能最大程度张开稍推伸头位或用拇指伸入口腔辅助张口窥视片选择尺寸型号选择不当换用恰当的窥视片声带显露借用喉镜片撬的杠杆作用改用手腕上提喉镜的力量导管插入导管未能达到预期弯度,插入困难借用导管探条调整导管的弯度未能在直视下插入导管在窥视片直视下重新插入喉镜片上提过度使气管成角移位减轻喉镜片上提的力量导管位置误入支气管或食管听诊呼吸音判断与纠正或重插术中导管不慎脱出胶布紧固导管插管动画偶尔放纵自己一下乐于助人要有目标和追求