高血压病

(Hypertension)高血压第六章雅尔塔会议，前排左起丘吉尔、罗斯福、斯大林。二战三巨头，均死于脑出血我国高血压流行病学6.1％24.7％30.2％约1.6亿18.8％2004年卫生部国家统计局调查2.9％12.2％26.6％约9400万11.26％1991年再次全国抽样调查(15岁以上)控制率治疗率知晓率全国患者患病率我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨2006年中国心血管病报告：中国有2亿高血压患者西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)东部19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年*数据源自2002年中国营养和健康调查北方27%(1.2)中国各地区高血压发病率(亿)*美国高血压流行病学血压定义血压(BloodPressure,BP)BP=心搏量×周围血管阻力心搏量=每搏量×HR收缩压(SystolicBP,SBP)舒张压(DiastolicBP,DBP)脉压(PulsePressure,PP)=SBP-DBPKorotkoff,1905KorotkoffsoundsforBPmeasurement高血压定义•高血压HypertensionHighbloodpressure•血压值的连续性•WHO/ISH定义•中国高血压定义≥140and/or90mmHg•定义的灵活性2005中国高血压指南高血压水平定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压正常高值高血压1级高血压(轻度)2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩期高血压(ISH)＜120120-139140-159160-179≥180≥140＜8080-8990-99100-109≥110＜90注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别为标准高血压分类•原发性高血压(EssentialHypertension)(PrimaryHypertension)占高血压95%，无特定原因•继发性高血压(SecondaryHypertension)占5%，其他疾病的症状第一节原发性高血压(EssentialHypertension)原发性高血压的病因和发病机制Na潴溜血管紧张素系统交感神经系统・其他DNA遗传食盐肥胖・酗酒运动不足・压力环境不可控可控高血压危害中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病BP死亡率致残率心血管疾病死亡•34.9%归因于高血压•31.9%归因于吸烟•11.4%归因于高TC•3%归因于DM•24%归因于其他危险因数•50%归因于高血压•31%归因于高TC•14%归因于吸烟65%归因于此三个危险因数的综合作用2002年WHO中国高血压临床表现头痛、眩晕、注意力不集中、视物不清SilentKiller并发症表现血压测定诊所血压(OfficeBP)家庭自测血压(HomeBP)动态血压(ABPM)血压的正确测量动态血压监测(ABPM)24h平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg诊断白大衣高血压，隐蔽性高血压，难治性高血压，发作性高血压，评估高血压的严重程度，临床研究夜间血压均值较白昼均值低10-15%若不降低，是心血管事件危险增加的可能信号。实验室检查•常规检查：血生化（钾、空腹血糖、血脂、肌酐）尿液分析心电图•推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖高血压诊断血压值危险分层除外继发性高血压心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟血脂异常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50岁）腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2缺乏体力活动C反应蛋白≥1mg/dl危险分层1靶器官损害（TOD）左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）血清肌酐轻度升高男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性106-134μmol/L（1.2-1.4mg/dl）超声有动脉壁增厚或动脉粥样硬化斑块（颈动脉超声IMT≥0.9mm）微量白蛋白尿30-300mg/24h危险分层2并存的临床情况(ACC)脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l餐后血糖≥11mmol/l肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(男性133μmol/L女性124μmol/L)蛋白尿（＞300mg/dl)肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL）外周血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿危险分层3高血压危险分层血压（mmHg)其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益绝对危险降压治疗绝对效益危险性(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层10/5mmHg20/10mmHg低危15%59中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17很高危30%1017诊断男性，67岁，高血压21年。最高220/120mmHg。吸烟四十年。体检发现蛋白尿+，尿蛋白682mg/24小时现BP:178/98mmHg诊断？原发性高血压，？级，？危高血压肾病鉴别诊断与继发性高血压鉴别1）病史、症状2）实验室检查血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。治疗策略2005年中国高血压指南检查患者、危险评估，进行临床判断低危观察数月，再决定治疗中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗高血压治疗目标与控制目标值高血压治疗目标最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险血压控制目标高血压患者140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者130/80mmHg老年高血压150/90mmHg非药物治疗1•合理膳食减盐，6g/日低脂，多食蔬菜、水果补钾控制总热卡非药物治疗2•减轻体重体重控制目标BMI24kg/m²腰围男性85cm女性80cm非药物治疗3•适量运动•心理平衡•戒烟•限酒高血压药物治疗利血平利血平（1949）氢氯噻嗪（1958）硝苯地平（1975）哌唑嗪（1977）普萘洛尔（1965）呋塞米（1964）维拉帕米（1963）卡托普利（1981）氯沙坦（1995）缬沙坦（1997）195019601970198019902000利尿剂b受体阻滞剂钙通道阻滞剂a1受体阻滞剂ACEIARB降压药物降压药的种类扩张血管减少血流量α阻滞剂Ｃａ拮抗剂ＡＲＢACE阻滞剂血管壁血液β阻滞剂Ｎａ利尿剂药物治疗原则1）小剂量开始，逐步加量。2）长效制剂，平稳降压。3）联合用药，提高依从性。4)个体化治疗。降压药物1-利尿剂•机制：利尿剂细胞外液利钠作用心排血量血压•药物：•噻嗪类利尿剂为主：氢氯噻嗪吲哒帕胺•襻利尿剂呋噻咪•醛固酮受体拮抗剂螺内酯降压药物2-b受体阻滞剂•机制：b受体阻滞剂a受体b受体血管心脏周围血管阻力心排血量心率血压血压•药物：美托洛尔比索洛尔卡维地洛降压药物3-钙通道阻滞剂•机制：•药物：二氢吡啶类硝苯地平氨氯地平贝尼地平非二氢吡啶类维拉帕咪血管平滑肌L型钙通道心肌L型钙通道钙内流钙通道阻滞剂血管平滑肌松弛心肌收缩力血压降压药物4-ACEI和ARB•机制：血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT1AT2肾素ACEACEIARBACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂AT1:血管紧张素Ⅱ受体1AT2:血管紧张素Ⅱ受体2非肾素酶非ACE降压药物4-ACEI和ARB•ACEI药物：卡托普利苯那普利雷米普利•ARB药物：氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦新降压药物-肾素拮抗剂血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT1AT2肾素ACEACEIARB非肾素酶非ACEx阿力吉伦降压药物治疗建议药物种类适应症禁忌症注意、限制使用利尿剂心力衰竭老年病人收缩期高血压痛风糖尿病血脂异常妊娠性功能活跃的年轻男性b受体阻滞剂劳力性心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病Ⅱ-Ⅲ度心脏传导阻滞高甘油三酯血症运动员及体力劳动者1型糖尿病钙通道阻滞剂心绞痛周围血管病老年高血压收缩期高血压糖耐量降低妊娠充血性心衰（维拉帕米及地尔硫卓禁用或慎用）心脏传导阻滞降压药物选择建议（续）药物种类适应症禁忌症注意、限制使用ARB心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿妊娠双侧肾动脉狭窄血肌酐5mg/dl高血钾ACEI心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿妊娠双侧肾动脉狭窄血肌酐3mg/dl高血钾a受体阻滞剂前列腺肥大糖耐量降低体位性低血压需要多少药物控制血压UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131个药物(29%)2个药物(44%)3个以上(27%)0或1(69%)2个药物(23%)LesstightcontrolTightcontrol3个以上(8%)推荐的降压联合治疗方案1）利尿剂+b受体阻滞剂2）利尿剂+ACEI/ARB3）二氢吡啶类钙通道阻滞剂+b受体阻滞剂4）钙通道阻滞剂+ACEI/ARB5）钙通道阻滞剂+利尿剂6）a受体阻滞剂+b受体阻滞剂2005中国高血压指南2007ESH/ESC降压联合治疗方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.Β-受体阻滞剂钙离子拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α-受体阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂顽固性高血压(resistanthypertension)•定义三种以上合适剂量降压药物联合治疗，其中一种为利尿剂，血压仍然未达到目标值140/90mmHg。或单纯收缩期高血压不能使血压降至160mmHg以下者。•占高血压患者15%•需专科医生诊治顽固性高血压病因：降压药物应用不当假性顽固性高血压盐摄入多合用其他升高血压或者影响降压药物疗效的药物呼吸睡眠暂停综合征继发性高血压顽固性高血压临床试验●BaroreceptorregulationwithRheosRheos:Vagalstimulation,animplantablepulsegenerator●RenalDenervationwithRFablationradiofrequencyablation高血压危象•高血压急症(Hypertensiveemergencies)血压严重升高（BP200/130mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。•高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象高血压急症：入加强监护室，持续监测血压和静脉输注降压药。降压目标：1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。高血压亚急症：口服降压药，选迅速起效和有效的降压药。高血压急症静脉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/minIV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明5-15mgIV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平5-15mg/hrIV5-10分1-