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入院医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号：1、初步诊断：2、病情状况及病程阶段：3、初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗)：4、进一步治疗及检查方案：5、治疗风险、药物副作用：6、需要患者及其家属配合的事宜，如因患者年龄较大，输液时需要家属陪伴以防意外发生。7、患者需要了解的其它情况：如部分药物和材料、农合自费项目等。8、其它有无意想不到的事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，并表示同意。患者（或其代理人）签字：年月日参加沟通的医师签字：年月日