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住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率=首页必填项目完整填报的病案份数×100%检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100%份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。2二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：主要诊断选择正确率=病案首页主要诊断选择正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。计算公式：主要手术及操作选择正确率=主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数3意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：其他诊断填写完整正确率=其他诊断填写完整正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。五、主要诊断编码正确率定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：4主要诊断编码正确率=主要诊断编码正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。六、其他诊断编码正确率定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：其他诊断编码正确率=其他诊断编码正确的病案数×100%检查出院病案总数意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。七、手术及操作编码正确率定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操作记录的出院病案总数的比例。计算公式：5手术及操作编码正确率=手术及操作编码正确的病案数×100%检查有手术及操作记录的出院病案总数意义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析具有重要意义。编码员应当根据国际疾病分类规则对临床实施的手术操作准确编写ICD-9-CM-3手术操作代码。八、病案首页数据质量优秀率定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：病案首页数据质量优秀率=病案首页数据质量优秀的病案数×100%检查出院病案总数意义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病案首页数据填报质量的主要指标。医疗机构应当对住院病案首页数据质量进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。九、医疗费用信息准确率定义：医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：6医疗费用信息准确率=医疗费用信息准确的病案数×100%检查出院病案总数意义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标，用于评价医院是否启用标准收费字典库及按照收费分类要求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上传住院医疗费用信息。十、病案首页数据上传率定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：病案首页信息上传率=上传首页数据的病案数×100%同期出院病案总数意义：病案首页数据上传率是反映医疗机构首页数据导出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。附件：1.住院病案首页必填项目列表2.住院病案首页数据质量评分标准7附件1住院病案首页必填项目列表序号项目信息分类序号项目信息分类1医疗机构住院信息39ABO血型诊疗信息2组织机构代码诊疗信息40Rh血型诊疗信息3第次住院住院信息41（主要手术）名称诊疗信息4入院途径住院信息42（主要手术）级别诊疗信息5入院时间住院信息43（主要手术）切口愈合等级诊疗信息6入院科别住院信息44（主要手术）麻醉方式诊疗信息7（入院）病房住院信息45（入院前）颅脑损伤时间诊疗信息8转科科别住院信息46（入院后）颅脑损伤时间诊疗信息9出院时间住院信息47（重症监护室）名称诊疗信息10出院科别住院信息48（重症监护室）进入时间诊疗信息11（出院）病房住院信息49（重症监护室）转出时间诊疗信息12实际住院天数住院信息50医疗付费方式患者信息13科主任住院信息51病案号患者信息14主任（副主任）医师住院信息52姓名患者信息15主治医师住院信息53性别患者信息16住院医师住院信息54出生日期患者信息17责任护士住院信息55年龄患者信息18编码员住院信息56国籍患者信息19（主要手术）日期住院信息57出生地（省、市、县）患者信息20（主要手术）术者住院信息58籍贯患者信息21（主要手术）Ⅰ助住院信息59民族患者信息22（主要手术）Ⅱ助住院信息60身份证号患者信息823（主要手术）麻醉医师住院信息61职业患者信息24离院方式住院信息62婚姻患者信息25是否有31天内再次入院计划住院信息63现住址（省、市、县、街道）患者信息26日常生活能力评定量表得分（入院）住院信息64现住址电话患者信息27日常生活能力评定量表得分（出院）住院信息65现住址邮编患者信息28门急诊诊断诊疗信息66户口地址（省、市、县、街道）患者信息29门急诊诊断编码诊疗信息67户口地址邮编患者信息30（主要出院诊断）名称诊疗信息68工作单位及地址患者信息31（主要出院诊断）入院病情诊疗信息69工作单位电话患者信息32（主要出院诊断）疗效诊疗信息70工作单位邮编患者信息33（主要出院诊断）编码诊疗信息71联系人姓名患者信息34损伤中毒的外部原因诊疗信息72联系人关系患者信息35损伤中毒的外部原因编码诊疗信息73联系人地址患者信息36病理号（有一次住院多个标本的可能）诊疗信息74联系人电话患者信息37病理诊断诊疗信息75住院总费用费用信息38有无药物过敏诊疗信息76自付费用费用信息注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”附件29住院病案首页数据质量评分标准医院名称患者姓名病案号检查项目项目类别项目数评分项分值减分患者基本信息（18分）A类2新生儿入院体重4新生儿出生体重4B类1病案号2C类4性别1出生日期1年龄1医疗付费方式1D类20健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。0.5分/项，减至4分为止住院过程信息(26分)A类1离院方式4B类5入院时间2出院时间2实际住院天数2出院科别2是否有31天内再住院计划2C类3入院途径110入院科别1转科科别1诊疗信息（50分）A类6出院主要诊断4主要诊断编码4其他诊断1分/项，减至4分为止其他诊断编码1分/项，减至4分为止主要手术或操作名称4主要手术或操作编码4B类8入院病情2病理诊断2病理诊断编码2切口愈合等级2颅脑损伤患者昏迷时间2其他手术或操作名称0.5分/项，减至2分为止其他手术或操作编码0.5分/项，减至2分为止手术及操作日期2C类3门（急）诊诊断1门（急）诊诊断疾病编码1麻醉方式111D类12损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术者、第一助手。0.5/项，减至3分为止费用信息（6分）A类1总费用4D类10综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类。每项0.5分，减至2分为止总分100分减分实际得分检查人员：检查时间