新生儿溶血病

新生儿溶血病(hemolyticdiseaseofnewborn,HDN)主要指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血(isoimmunehemolyticdisease。在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。有报道ABO溶血病占新生儿溶血病的85.3%,Rh溶典病占14.6%,MN(少见血型)溶血病占0.1%.【病因和发病机制】由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原，通过胎盘进人母体，刺激母体产生相应的血型抗体，当不完全抗体(IgG)进人胎儿血循环后，与红细胞的相应抗原结合(致敏红细胞)，在单核一吞噬细胞系统内被破坏，引起溶血。若母婴血型不合的胎儿红细胞在分娩时进人母血，则母亲产生的抗体不使这一胎发病，而可能使下一胎发病(血型与上一胎相同)。(一)ABO溶血主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型，如母亲AB型或婴儿“O型，则不发生ABO溶血病。1.40%一50%的ABO溶血病发生在第一胎，其原因是:O型母亲在第一胎妊娠前，已受到自然界A或B血型物质(某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等)的刺激，产生抗A或抗B抗体(IgG)。2.在母子ABO血型不合中，仅1/5发生ABO溶血病，其原因为:①胎儿红细胞抗原性的强弱不同，导致抗体产生量的多少各异;②除红细胞外，A或B抗原存在于许多其他组织，只有少量通过胎盘的抗体与胎儿红细胞结合，其余的被组织或血浆中可溶性的A或B物质吸收。(二)Rh溶血Rh血型系统有6种抗原，即D,E,C,c,d,e(d抗原未测出只是推测)，其抗原性强弱依次为DECce，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE，由于。抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见。传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。但由于母亲Rh阳性(有D抗原)，也可缺乏Rh系统其他抗原如E,若胎儿具有该抗原时，也可发生Rh不合溶血病。母亲暴露于Rh血型不合抗原的机会主要有;①曾输注Rh血型不合的血液;②分娩或流产接触Rh血型抗原;③在孕期胎儿血细胞经胎盘进入母体。Rh溶血病一般不发生在第一胎，是因为自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘剥离(包括流产及刮宫)时，Rh阳性的胎儿血进人母血中，约经过8一9周产生IgM抗体(初发免疫反应)，此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgG抗体，但胎儿已经娩出。如母亲再次妊娠(与第一胎Rh血型相同)，怀孕期可有少量(低至0.2m1)胎儿血进人母体循环，于几天内便可产生大量IgG抗体(次发免疫反应)，该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病。抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1120发病，主要由于母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。另外，母亲为RhD阴性，如父亲的RhD血型基因为杂合子，则胎儿为RhD阳性的可能性为50%，如为纯合子则为100%，其他Rh血型也一样。当存在ABO血型不符合时，Rh血型不合的溶血常不易发生;其机制可能为ABO血型不符所产生的抗体已破坏了进入母体的胎儿红细胞，使Rh抗原不能被母体免疫系统所发现。【病理生理】ABO溶血除引起黄疽外，其他改变不明显。Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿(胎儿水肿)。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾肿大p胎儿血中的胆红素经胎盘人母亲肝脏进行代谢，故娩出时黄疽往往不明显。出生后，由于新生儿处理胆红素的能力较差，因而出现黄疽。血清未结合胆红素过高可发生胆红素脑病(bilirubinencephalopathy)。【临床表现】症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿除黄疽外，无其他明显异常。Rh溶血病症状较重，严重者甚至死胎。(一)黄疽大多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疽并迅速加重，而多数ABO溶血病在第2一3天出现。血清胆红素以未结合型为主，但如溶血严重，造成胆汁淤积，结合胆红素也可升高。(二)贫血程度不一。重症Rh溶血，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，也可于生后3一6周发生晚期贫血。(三)肝脾大Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病患儿则不明显。【并发症】胆红素脑病(bilirubinencephalopathy)为新生儿溶血病最严重的并发症，多于生后4一7天出现症状。当未结合胆红素水平过高，透过血脑屏障，可造成中枢神经系统功能障碍，如不经治疗干预，可造成永久性损害。胆红素常造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死;尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疽(kernicterus)。临床上胆红素脑病和核黄疽名词常互相通用，目前推荐的分类是将生后数周内胆红素所致的中枢神经系统损害称为急性胆红素脑病(acutebilirubinencephalopathy);将胆红素所致的漫性和永久中枢神经系统损害或后遗症称为核黄疽(kernicterus)。胆红素升高也可引起暂时性脑病(transientencephalopathy):指胆红素引起的神经系统损伤是可逆性的，临床表现为随着胆红素水平的增高逐渐出现嗜睡、反应低下;但随治疗后胆红素的降低而症状消失;脑干听觉诱发电位显示各波形的潜伏期延长，但可随治疗而逆转。胆红素脑病常在24小时内较快进展，临床可分为4个阶段:第一期:表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续约12一24小时。第二期:出现抽搐、角弓反张和发热(多于抽搐同时发生)。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，可出现角弓反张。此期约持续12一48小时。第三期:吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。此期约持续2周。第四期:出现典型的核黄疽后遗症表现。可有:①手足徐动:经常出现不自主、无目的和不协调的动作;②眼球运动障碍:眼球向上转动障碍，形成落日眼;③听觉障碍:耳聋，对高频音失听;④牙釉质发育不良:牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。治疗:2.药物治疗①供给白蛋白:输血浆每次10一20m1/kg或白蛋白1glkg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;②纠正代谢性酸中毒:应用5%碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结;③肝酶诱导剂:能诱导UDPGT酶活性、增加肝脏结合和分泌胆红素的能力。常用苯巴比妥每日Smg/kg，分2一3次口服，共4一5日;④静脉用免疫球蛋白:可阻断网状内皮系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞，用法为0.5一1g/kg，于6-8小时内静脉滴人，早期应用临床效果较好。3.换血疗法(exchangetransfusion)(1)作用:换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血;换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病;纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。(2)指征:大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合下列条件之一者即应换血:①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68}mo1lL(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者;②生后12小时内胆红素每小时上升12},mo1/L(0.7m留dl)者;③光疗失败，指高胆红素血症经光疗4一6h后血清总胆红素仍上升8.6gmo1/L.h;④已有胆红素脑病的早期表现者。(3)方法:①血源:Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用O型血;母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血;有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血;②换血量:一般为患儿血量的2倍(约150一180m1/kg)，大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体;③途径:一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血，也可选用脐动、静脉进行同步换血。4.其他治疗:防止低血糖、低血钙、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等。