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重症医学科doc休克如何早期识别？概念•机体有效循环血容量明显下降•组织灌注量急剧减少•组织细胞缺氧以及器官功能障碍•病理生理过程•多种病因引起的综合征2014欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍———定义；休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高———事实陈述；休克本质：氧供需失衡致组织缺氧VincentJL,DeBackerD.Circulatoryshock,NEnglJMed,2013oct31:369(18:1726-34)氧耗氧供Shockistheclinincalexpressionofcirculatoryfailurethatresultsininadequatecellularoxygenutilization有效循环血量不足，器官组织低灌注。——血流动力学特征组织缺氧——休克本质病因失血与失液烧伤创伤感染过敏脑血管病心脏和大血管病变休克神经源性心源性休克低血容量性休克感染性休克神经源性休克过敏性休克休克的病因分类吴孟超吴在德,吴肇汉主审.外科学(第8版)人民卫生出版社休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克不同类型休克的病因及本质低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克大出血、急性脱水（严重腹泻、大量呕吐、尿崩……）急性大面积心梗、严重心律失常、心肌病……肺栓、张力性气胸、心包填塞、急性心脏瓣膜改变、肥厚梗阻性心肌病……重症感染、过敏、重度颅脑损伤……低血容量心泵功能下降流出道梗阻血管张力下降低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克•高排低阻•循环容量正常或相对不足•低排高阻•循环容量不足•低排高阻•循环容量正常•低排高阻•循环容量正常•流出道梗阻各分型的病理生理机制心脏阻塞血容量下降血管床容积增加心输出量下降有效循环血量下降组织灌注量下降烧伤失血失液过敏感染神经源性心源性诊断辅助检查体征症状易患因素休克诊断标准1、有休克的诱因2、意识障碍3、脉搏100次/分或不能触及4、四肢湿冷、再重盈时间2s、皮肤花斑、粘膜苍白/发绀；尿量0.5ml/kg.h5、收缩压90mmHg6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降30%休克MODSDie器官衰竭数目病死率（％）217.8347.1477.9≥587.9休克MODSDie早期诊治才可能挽救生命如何早期诊断？早期表现皮肤花斑心率增快呼吸急促肢端湿冷血压升高脉压缩小躁动不安尿量减少脉细早期识别（一）——症状及体征休克交感肾上腺髓质系统兴奋性增强儿茶酚胺释放增加心率增快，心肌收缩力增强，外周阻力增加。内脏小血管强烈收缩皮肤血管收缩，皮肤缺血回心血量增加，血液重新分布，维持血压稳定，保障心脑重要脏器血供。早期识别（一）——症状及体征•意识状态（反应脑组织灌注）•皮肤温度和色泽（反应末梢循环情况）•血压•心率或脉率休克指数(脉率/收缩压)•尿量、尿比重（反应肾脏灌注情况）（脑）意识状态（皮肤）表皮灌注（肾）尿量WincntJL,InceC,BakkerJ(2012)Clinicalreview:circulatoryshock-anupdate:atributetoProfessorMaxHarryWeil.CritCare16:239休克早期识别的“三个窗口”休克的三个“窗口”———低灌注预警！神志改变尿量减少皮肤花斑湿冷意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现[推荐强度：(7．86-4-1．36)分]重症血流动力学治疗——北京共识中华内科杂志,2015,54(03):248-271.——人脑对缺氧的敏感性最高，耐受度最低。当出现全身低灌注时，早期即可以引起意识状态的改变。因此当出现突发意识改变时，除外缺血缺氧性等全身低灌注因素尤为重要。故对出现意识淡漠或躁动等表现的患者，需警惕可能为休克前期的表现。早期识别之不典型情况不典型原发病老年患者/免疫功能低下—严重感染—体温不升—白细胞不高不典型心肌梗塞—呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现—无心前区疼痛及典型的心电图表现早期识别（二）——实验室指标（1）早期器官功能障碍肌钙蛋白代谢性酸中毒乳酸血糖胆红素凝血因子肌酐血小板了解休克的程度和并发症情况早期识别—实验室指标（2）混合静脉血氧饱和度（SVO2）或上腔静脉血氧饱和度(ScvO2)（反应全身氧代谢情况）粘膜pH值或CO2分压（如胃粘膜pH值及CO2分压测定，反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，评价胃肠道的氧代谢情况，间接反映出全身组织的氧合状况）。早期识别—乳酸（lactate）•反应全身灌注的指标•正常值：0.5-1.5mmol/L•休克状态下乳酸水平通常2mmol/L。•推荐连续测定血乳酸水平，并计算乳酸的清除率以进行指导、监测和评估。休克低血压低血压并非休克诊断的必要条件•休克的实质是组织的氧输送不能满足组织的氧需求•血压在反应休克或全身组织缺氧方面并不敏感•血压数值高并不意味组织灌注好尽管休克时常常合并低血压（定义为收缩压90mmHg，或MAP65mmHg，或较基础值下降≥40mmHg），但我们推荐不要将低血压作为诊断休克的标准。2014欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识•休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一半。如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已经失去了重要的治疗时机。•休克的发生发展是一个过程，是一条线，诊断标准只是一个点。•需要关注生命体征稳定下的组织器官灌注不良（如“三个窗口”）。