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精液检查Theexaminationofsemen1KEYPONITS1.Theaimofspermaticfluidexamination,thecollectionofspecimenandcorrectmethodofexamining.2.Physicalexaminationofspermaticfluidandtheclinicalsignificance.3.Methods,evaluationandclinicalsignificanceofspermactivity，spermactivityrate，spermmotilityrate，spermdensityandhypoosmoticswellingtest，HOS.2一、概述1.精液是由精子和精浆构成。2.生精细胞在曲线精管内由精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞到精子，大约需70天左右。3.精浆由精囊液(50%-65%)、前列腺液(30-34%)、外加睾丸、附睾、尿道旁腺、尿道球腺分泌的少量液体混合而成。34.精子的发生5.精子的贮存•成熟的精子70%左右贮存于附睾尾部，少部分贮存在靠近输精管附睾段内6.精液检查•精子：形态、数量、功能•精浆：生化、免疫学、微生物学等4精液检查的目的A.评价生育功能B.辅助男性生殖系统的疾病诊断C.输精管结扎后的疗效观察D.计划生育的科研E.为人工受精和精子库筛选优质精子F.法医学鉴定5影响精子发育的各种因素激素、温度、药物、放射性、营养等1.激素睾酮(间质细胞产生)促进精子发生，LH促睾酮产生，FSH促进雄激素结合蛋白合成增加。2.理化因素A.温度影响明显，局部受热可使生精细胞退化萎缩，精母细胞及精细胞核内出现空泡，精细胞不能完成变态过程。6B.放射等因素对精子发生的不良影响，其作用与射线剂量正相关C.微波、营养不良、酗酒、维生素A、E的缺乏、某些药物（尤其是抗癌药物）对生精过程影响更大，环磷酰胺和节育药物棉酚都能特异地抑制生精过程D.年龄有一定的影响，中年（一般50岁）以后，生精过程明显减弱，精液中畸形精子和死精子显著增多7二、标本采集1.采集标本前要禁欲（包括无遗精或手淫）3－7天（30岁以下2~3天，30~40禁欲3~5天，40以上禁欲5~7天）2.要将精液全部排入洁净的干燥容器中8注意事项：1.天冷时要注意保温2.禁用避孕套采集标本、禁用性交中断法3.对于少精症或无精症要复查2－3次方可4.微生物检查时要用无菌容器9三、一般性状检查1.量精液量正常为2.0～6.0ml，平均为3.5ml，少于1.5ml或大于8.0ml可视为异常。精液量减少（精浆不足）不利于精子通过阴道进入子宫和输卵管，影响受精。精液量减少常见于精囊腺和前列腺病变，使分泌功能减退，特别是结核性病变，可造成精液量减少，甚至无精液排出。逆行性射精也可减少102.外观•呈灰白色或淡黄色，血性精液可能与精囊、前列腺的病变有关3.粘稠度•刚排出的精液迅速凝成胶冻状，然后逐渐液化，先天性双侧输精管缺如常伴有精囊的不发育，因此，这类患者的精液是不凝固的4.气味•正常精液具有粟花和石楠花的特殊气味，由前列腺液产生115.液化时间•精液液化主要是由于前列腺分泌的精液蛋白酶所致•精液不液化症常见于前列腺和精囊疾病的患者•精液粘稠度增加提示前列腺的液化酶系统分泌异常12四、化学检查主要用来评价副性腺的分泌功能•前列腺柠檬酸、锌、酸性磷酸酶等•精囊果糖和前列腺素等•附睾左旋肉毒硷、甘油磷酸胆硷、葡萄糖苷酶等131.pH•测定应在标本留取后1小时内完成。•正常pH值为7.2~8.0，偏酸性精子的活动力和代谢水平呈直线下降，反之碱化达8.4时，常见活动力增加，过于硷性，精子活力又下降。•pH7并伴有少精症，可能是由于输精管，精囊或附睾发育不全。142.果糖•由精囊产生，它是精子活动的主要能源。•正常浓度9.11~17.67mmol/L。•精浆中富含果糖，由精囊腺将血糖转化为分泌而来，是精子能量的主要来源，其含量高低直接影响精子的活力。153．精浆酸性磷酸酶•精浆中ACP来自于前列腺，属前列腺酸性磷酸酶（prostaicacidphosphatase,PAP），测定方法有磷酸苯二钠和-硝基酚比色法。①精浆中的ACP测定有助于了解前列腺功能和前列腺疾病的诊断；②酸性磷酸酶有促进精子活动的作用，精浆中酸性磷酸酶活性减低，精子活动力减弱，可使受精率下降；③精浆中的ACP明显高于其他任何体液，因此，ACP测定是法医鉴定有无精液最灵敏的指标。164.精浆LD-X活性测定•LD-X存在于睾丸、初级精母细胞、精子细胞、精子以及精浆中，LD-X对于睾丸组织与精子细胞具有组织特异性，以精子含量最高，约占LD-X的80%～90%。•LD-X测定常用电泳法，但较繁琐，直接比色法，方法简便，易于普及。175．精子顶体酶活性测定一种蛋白水解酶，经常以无活性酶原形式存在，当精子头部进入卵细胞透明带时，才被激活，水解卵细胞透明带，使精子与卵子融合，在受精过程中起重要作用。它还能促进生殖道中激肽释放，从而增强精子活力和促进精子运动。186.锌•能促进生殖器官的发育，维持正常生精功能，提高精子浓度的活力；•锌减低可致生殖器官发育不良，精子生成减少，死精症等。19五、显微镜检查1．精子活率（spermactivityrate）【方法学评价】湿片法简便、快速、应用广泛，但该法较主观，且影响因素多，结果误差较大，重复性较差。活体染色法操作较为复杂，费时，但较客观反映死活精子比例，结果准确、可靠、重复性好，试剂易配制，易保存。20【参考范围】①湿片法：＞70%（精液离体30～60min内）②伊红染色法：＞75%（精液离体30～60min内）【临床意义】精子活率检查主要用于男性不育症的诊断。有活动力的精子达45%，即使精子数＜0.5×109/L，仍能受孕。212．活动力（spermmotility）精子向前运动的能力，是直接反映精子质量的一项指标。WHO将活力分4级，用%率表示。a.快速前向运动；b.慢或呆滞的前向；c.非前向；d.不动。有显微镜检查、连续摄影法和精子质量分析仪测定等方法。22【参考范围】射精60min内，a级精子应＞25%；或a和b级精子之和＞50%。【临床意义】精子活动力下降，见于：①精索静脉曲张；②生殖系统非特异性感染以及使用某些药物（抗代谢药、抗疟药、雌激素）等。233.精子计数【参考范围】①精子浓度：（50～100）×109/L；WHO：＞20×109/L；②精子总数：≥40×106/次。【临床意义】一般认为＜20×109/L为不正常，连续3次检查皆低下者可确定为少精症，多次未查到精子为无精症。临床上亦可见到精子浓度＜20×109/L仍能生育。24精子浓度减低见于：①先天性或后天性睾丸疾病如睾丸畸形、萎缩、结核、炎症、肿瘤等；②精索静脉曲张；③输精管阻塞、精囊缺陷；④重金属或放射线损害；⑤某些药物如抗癌药或长期服用棉酚；⑥50岁以上老年人等。254.精子形态分析正常精子形态:正常精子外形似蝌蚪状，由头、体（颈、中段）、尾（主、末段）构成。头部正面观呈卵圆形，侧面观呈扁平梨形，长约4.0～5.0μm，头部轮廓规则，顶体覆盖头部表面的1/3以上。体部轮廓直而规则，长约5～7μm。尾部细长，弯而不卷曲呈鞭毛状，长约50～60μm。26异常精子形态：①头部异常：常见有大头、小头、锥形头、无定形头、空泡样头、双头、无顶体头等；②体部异常：常见有体部肿胀、不规则、弯曲中段、异常薄中段；③尾部异常：常见有无尾、短尾、长尾、双尾、卷尾等；④联合缺陷体：精子头、体、尾均有或其中两者有不同程度异常。27【参考范围】正常精液中异常精子数＜20%【临床意义】如正常形态精子30%，称为畸形精子症(WHO)，畸形精子40%，即会影响精液质量，50%常可致不育。285.精液中非精子细胞成分检查(1)未成熟生殖细胞：是指各阶段发育不完全的生精细胞（spermatogeniccell），包括精原、初级精母、次级精母和发育不完全的精子细胞。这些细胞胞体较大，不具有尾部，应注意与白细胞和上皮细胞区别29精原细胞初级精母细胞次级精母细胞精子细胞30（2）其他：正常精液中有少量WBC（＜5/HP）和上皮细胞，偶见RBC。精液RBC、WBC增多可见于生殖系统炎症、结核、恶性肿瘤等。精液中白细胞＞1×109/L的病人称为白细胞精子症，表明存在感染31六、免疫学检查1．抗精子抗体测定AsAb有IgG、IgA、IgM、IgE4种类型，其中IgE-AsAb只参与变态反应，与免疫不孕、流产无关，IgM-AsAb是近期感染指标。AsAb分类：凝集性、制动性和结合性32作用机制：①由于精子制动抗体的作用或因精子被粘附在宫颈粘液上，影响精子通过子宫颈管;②抑制精子顶体酶的活性，使精子不易穿透包绕卵细胞的卵丘、放射冠和透明带;③抑制精子与卵细胞膜的融合;④导致胚胎死亡或流产。332.精浆免疫抑制物（seminalplasmaimmunoinhibitionmaterial，SPIM）SPIM和MIM活性减低与不育（孕）、习惯性流产、配偶对丈夫精液过敏发生密切相关。近来研究发现SPIM与HIV及生殖道肿瘤的发生密切相关。343.精浆免疫球蛋白精浆免疫球蛋白主要是IgA、IgG，相当于血清中的１％～２％【参考范围】①IgG：28.6±16.7mg/L。②IgA：90.3±57.7mg/L。③IgM：2.3±1.9mg/L【临床意义】AsAb阳性者，IgG、IgM增高；正常人精浆中分泌性IgA含量很低，生殖道炎症时，分泌性IgA增高；生殖道感染早期IgM增高。35七、微生物检查由生殖道感染所致男性不育症发病率比非感染性高4倍，男性生殖道感染时，可从精液中检出30多种微生物。微生物感染可使精子凝集、制动或受到破坏等导致不育。通过对精液进行涂片或培养，能及时发现致病菌，对男性不育诊断、治疗有重要意义36八、精子功能检查精子功能检查包括精子穿透试验（体内和体外）、精子尾部低渗肿胀试验、精子顶体反应、精子速度试验、精子运动轨迹试验等多种能反映精子生存周期中各阶段功能完整性的试验。穿透试验对衡量精子生育力非常有效，临床上已将精子穿透率作为人工受精的特异性指标之一371．体内穿透试验（invivopenetrationtest）通过观察性交后若干小时内，宫颈粘液中活精子数量和活动情况，来评价精子对宫颈粘液的穿透性和在粘液中生存的时间和质量2．精子-宫颈粘液玻片穿透试验利用精液与排卵期宫颈粘液在玻片上形成交界面，观察精子的穿透力，有助于了解宫颈粘液的情况及精子的穿透运动功能383．精子-宫颈粘液接触试验（sperm-cervicalmucuscontact,SCMC）主要目的是检查精液和宫颈粘液内是否存在损害精子运动功能的AsAb及其损害程度。4．仓鼠卵-精子穿透试验（humansperm-hamstereggpenetrationtest）亦称精子穿透试验（spermpenetrationtest,SPT），属体外穿透试验，是测定精子获能、顶体反应和结合卵子能力的一种技术复杂而严格的生物学试验，综合反映精子受精能力。395．精子低渗肿胀试验（humamspermhypoosmoticswellingtest,HOS）观察精子在低渗溶液中的变化情况，来检测精子膜的完整性，本法操作简便、快速，且与其他精子功能试验有良好的相关性，为临床上较为理想的精子功能测定方法。40九、计算机辅助精子分析•计算机辅助精子分析（computeraidedofsemenanalysis，CASA）是将计算机技术和图像处理技术相结合发展起来的一项新的精子分析技术。•CASA系统由硬件系统和软件系统组成，其中硬件系统一段主要有显微摄像系统、图像采集系统、微机处理系统、显示系统和温控系统等。41精子质量系统42精子质量分析软件43